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（2019）豫1302民初7461號(hào) 合同糾紛 一審 民事 南陽(yáng)市宛城區(qū)人民法院 2020-01-16

原告邢X，女，漢族，住河南省南陽(yáng)市宛城區(qū)。
委托代理人王熙，河南漢治律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)。
被告某保險(xiǎn)公司，住所地南陽(yáng)市。
法定代表人吳文光，任公司經(jīng)理職務(wù)。
委托代理人肖克，河南問(wèn)鼎律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)。
原告邢X訴被告某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院受理后，依法向被告送達(dá)了民事起訴狀副本、應(yīng)訴通知書、舉證通知書和開庭傳票，并組成合議庭，于2019年10月22日、10月31日和12月19日公開開庭進(jìn)行了審理，原告邢X的委托代理人王熙、被告某保險(xiǎn)公司委托代理人肖克到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱：原告原系臥龍區(qū)人民法院審判法官，2017年4月12日11時(shí)30分許，原告在審判庭審理完案件下臺(tái)階時(shí)意外摔倒受傷，導(dǎo)致右撓骨小頭骨折，后住院治療10天，花去醫(yī)療費(fèi)7032.81元，落下傷殘，經(jīng)鑒定構(gòu)成傷殘八級(jí)。原告單位為職工繳納有職工醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，原告出院后，職工工傷保險(xiǎn)支付原告醫(yī)療費(fèi)6779元，未報(bào)銷部分為253.81元。因原告單位在被告處為原告投保有意外傷害保險(xiǎn)，原告受傷后向被告要求理賠，被告拒絕。故原告訴至法院，請(qǐng)求：1、判決被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金等共計(jì)65253.81元。2、本案訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)由被告承擔(dān)。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：1.按照附加意外傷害保險(xiǎn)合同的約定，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)金額為12000元，給付比例80%，每次事故的免賠額為100元，同時(shí)該保險(xiǎn)條款約定被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者任何第三方包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)賠付保險(xiǎn)金的責(zé)任。2.原告方訴請(qǐng)殘疾賠償金按工傷標(biāo)準(zhǔn)不符合合同依據(jù)，根據(jù)該保險(xiǎn)合同約定，意外傷害保險(xiǎn)評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)是人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，按照人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表所付的相應(yīng)比例，予以賠付，根據(jù)該鑒定標(biāo)準(zhǔn)，原告?zhèn)椴粔驓埣操r償金標(biāo)準(zhǔn)，不予賠付。3.訴訟費(fèi)不予承擔(dān)。
原告針對(duì)所訴向法庭舉證如下：
第一組證據(jù)，原告身份證復(fù)印件，證明原告基本情況。
第二組證據(jù)原告診斷證明、入院證、出院證、××例、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票，證明原告?zhèn)?，住院天?shù)，護(hù)理人數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用。
第三組證據(jù)護(hù)理人員身份證，證明護(hù)理人員的基本情況。
第四組證據(jù)認(rèn)定工傷決定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書，證明原告在2017年4月12日11時(shí)30分，在單位審判庭開庭審理案件，下臺(tái)階時(shí)意外摔倒受傷，被南陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。經(jīng)南陽(yáng)市勞動(dòng)能力鑒定專家組鑒定，原告的傷殘情況，符合傷殘八級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，鑒定結(jié)論為：傷殘八級(jí)。
第五組證據(jù)原告意外傷害保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)金給付通知單，證明原告在被告處投保了意外保險(xiǎn)，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)金額12000元，意外殘疾給付金額60000元，保險(xiǎn)期間2016年7月20日至2017年7月19日。事故發(fā)生后，原告向被告索賠。
第六組證據(jù)南陽(yáng)溯源法醫(yī)臨床司法鑒定意見(jiàn)書。鑒定意見(jiàn)：邢X因本次外傷致右肘部損傷現(xiàn)遺留右肘關(guān)節(jié)功能部分喪失構(gòu)成十級(jí)傷殘。鑒定費(fèi)用700元，檢查費(fèi)用140元，郵寄費(fèi)20元，應(yīng)當(dāng)由被告承擔(dān)。
被告某保險(xiǎn)公司對(duì)以上證據(jù)發(fā)表質(zhì)證意見(jiàn)如下：對(duì)一二組證據(jù)無(wú)異議，但對(duì)第二組證據(jù)中的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票，應(yīng)針對(duì)保險(xiǎn)公司報(bào)銷后的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠付，第三組證據(jù)無(wú)異議但是與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)，不包含護(hù)理費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，第四組證據(jù)真實(shí)性無(wú)異議，但對(duì)證明方向有異議，意外傷害不適用工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)。第五組證據(jù)真實(shí)性無(wú)異議。對(duì)第六組證據(jù)，保險(xiǎn)公司認(rèn)為還是應(yīng)當(dāng)采用人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定。具體采用哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)法院依法認(rèn)定。鑒定時(shí)的檢查費(fèi)用000000屬于鑒定費(fèi)的范疇，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定不屬于保險(xiǎn)公司的理賠范圍，不應(yīng)賠償。
被告某保險(xiǎn)公司針對(duì)其抗辯理由向法庭出具證據(jù):意外傷害保險(xiǎn)條款，證明醫(yī)療費(fèi)是在扣除社保和其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后再賠付，即使構(gòu)成傷殘也是按照人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表所付的相應(yīng)比例，予以賠付。
原告對(duì)被告以上證據(jù)質(zhì)證意見(jiàn)為：意外傷害保險(xiǎn)條款我們沒(méi)有見(jiàn)過(guò)，原告投保時(shí)被告沒(méi)有告知，原告不知情。被告通過(guò)減輕自己責(zé)任，加重對(duì)方責(zé)任，這種格式條款不發(fā)生法律效力。應(yīng)該按照原告的傷殘程度，按照保單上6萬(wàn)元最高限額進(jìn)行賠付。針對(duì)原告所述的免賠額，也是格式條款，不予認(rèn)可。對(duì)于人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表上的賠償比例我們沒(méi)有見(jiàn)過(guò)，也不予認(rèn)可。
經(jīng)合議庭評(píng)議認(rèn)證如下：原告所舉1-6組證據(jù)，被告對(duì)其真實(shí)性均無(wú)異議，本院予以認(rèn)定；被告所舉證據(jù)原告有異議，未送達(dá)給原告且未告知，本院不予采信。
經(jīng)審理查明：2016年7月19日，南陽(yáng)市臥龍區(qū)人民法院為本院195名干警（包括原告邢X在內(nèi)）辦理了人身意外傷害保險(xiǎn)，并向被告出具了臥龍區(qū)法院人員名單。被告收到名單后，將每位干警作為××和被保險(xiǎn)人，辦理了意外傷害保險(xiǎn)。給每位干警出具了意外傷害保險(xiǎn)（定額）保險(xiǎn)單。該保單載明（摘要）：“保障內(nèi)容按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》：保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)金額：￥12000.00元，給付比例：80.00%。每次事故門、急診限額：￥100.00元，每次事故免賠額：￥100.00元；按照《意外傷害保險(xiǎn)條款》：保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付，保險(xiǎn)金額：￥60000.00元；保險(xiǎn)期間2016年07月20日零時(shí)起至2017年07月19日二十四時(shí)止。保險(xiǎn)費(fèi)信息保險(xiǎn)金額：（大寫）人民幣柒萬(wàn)貳仟元整￥72000.00元保險(xiǎn)費(fèi)率：6.66666667%。保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)：：（大寫）人民幣貳佰元整￥200.00元”。2016年7月22日，臥龍區(qū)人民法院替195位干警繳納了保險(xiǎn)費(fèi)39000元，被告開具了20張河南增值稅普通發(fā)票。隨后臥龍區(qū)人民法院將保險(xiǎn)單下發(fā)給每位干警。
2017年4月12日11時(shí)30分許，原告在審判庭案件審理完畢下臺(tái)階時(shí)意外摔倒受傷，導(dǎo)致右撓骨小頭骨折，后住院治療10天，花去醫(yī)療費(fèi)7032.81元。該事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間。同年4月13日，南陽(yáng)市臥龍區(qū)人民法院向南陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局提出邢X的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，2017年6月28日，南陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局做出了（2017）宛工傷認(rèn)字第0464號(hào)認(rèn)定工傷決定書。結(jié)論為：邢X同志受到的事故傷害，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定為工傷。2017年10月10日，南陽(yáng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室做出了宛勞鑒2017年0258號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書，鑒定結(jié)論為傷殘八級(jí)。原告出院后，職工工傷保險(xiǎn)支付原告醫(yī)療費(fèi)6779元，未報(bào)銷部分為253.81元。2017年7月，原告拿著保險(xiǎn)單及醫(yī)療費(fèi)發(fā)票到被告處申請(qǐng)理賠，開始被告同意按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行理賠，讓提交相關(guān)手續(xù)。等待一段時(shí)間后，原告去問(wèn)情況，被告拒賠。2019年5月13日原告將被告訴至臥龍區(qū)法院，要求判決被告賠償醫(yī)療費(fèi)253.81元；殘疾賠償金60000元，護(hù)理費(fèi)3000元（按每天100元30天計(jì)算）；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)500元（按每天50元10天計(jì)算）；營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1500元（按每天50元30天計(jì)算）；合計(jì)65253.81元。同年6月6日，被告以原告系臥龍區(qū)人民法院工作人員與該院存在利害關(guān)系為由申請(qǐng)?jiān)撛簩⒃摪敢扑推渌ㄔ簩徖怼?月12日，臥龍區(qū)人民法院做出（2019）豫1303民初4704號(hào)民事裁定書將案件移送至宛城區(qū)法院。我院在審理過(guò)程中，被告認(rèn)為不能適用工傷傷殘標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該適用人身保險(xiǎn)傷殘標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。但未申請(qǐng)按此標(biāo)準(zhǔn)鑒定。原告認(rèn)為保險(xiǎn)合同成立生效時(shí)被告沒(méi)有將保險(xiǎn)條款等其他文件交付臥龍區(qū)人民法院和原告本人，故被告未履行保險(xiǎn)條款具體內(nèi)容的告知和明確說(shuō)明義務(wù)。該保險(xiǎn)條款對(duì)原告來(lái)說(shuō)不發(fā)生法律效力，故本案不能適用人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，而要求適用人體損傷致殘程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并提出申請(qǐng)要求對(duì)原告的傷情按照人體損傷致殘程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定。2019年11月6日，本院委托南陽(yáng)溯源法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)原告的傷情按照《人體損傷致殘程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定。2019年11月29日，該鑒定所在鑒定時(shí)與被告工作人員及原告進(jìn)行溝通，雙方同意使用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》進(jìn)行評(píng)定，做出鑒定意見(jiàn)為：邢X因本次外傷致右肘部損傷現(xiàn)遺留右肘關(guān)節(jié)功能部分喪失構(gòu)成十級(jí)傷殘。并為此花費(fèi)鑒定費(fèi)用700元，檢查費(fèi)用140元，郵寄費(fèi)20元。
本院認(rèn)為：原告（××）與被告之間簽訂的保險(xiǎn)合同，是雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂的，且不違反法律規(guī)定，因此該合同為有效合同。原告出險(xiǎn)后，拿著保險(xiǎn)單及醫(yī)療費(fèi)發(fā)票到被告處申請(qǐng)了理賠，提交了相關(guān)手續(xù)，即原告已按合同約定和保險(xiǎn)法的規(guī)定完成了其所能夠提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)證明，履行了提供材料的義務(wù)。而保險(xiǎn)公司作為從事保險(xiǎn)工作的專業(yè)人員，沒(méi)有證據(jù)證明原告及原告所在單位投保時(shí)，將保險(xiǎn)條款等相關(guān)材料交付并履行了告知義務(wù)和明確說(shuō)明義務(wù)，被告意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）中載明的殘疾保險(xiǎn)責(zé)任所適用的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，未告知原告，對(duì)原告不產(chǎn)生效力，被告拒絕賠償?shù)睦碛刹荒艹闪?。原告要求被告賠償醫(yī)療費(fèi)253.81元；殘疾賠償金60000元，護(hù)理費(fèi)3000元（按每天100元30天計(jì)算）；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)500元（按每天50元10天計(jì)算）；營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1500元（按每天50元30天計(jì)算）；合計(jì)65253.81元。本院認(rèn)為，對(duì)原告的傷情已按照被告的要求進(jìn)行了鑒定，邢X因本次外傷致右肘部損傷現(xiàn)遺留右肘關(guān)節(jié)功能部分喪失構(gòu)成十級(jí)傷殘,根據(jù)2017年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入31814.19元，自定殘之日起按20年計(jì)算殘疾賠償金應(yīng)為63748元（31814.19×20年×10%）。按照合同約定，殘疾賠償金保險(xiǎn)限額60000元，醫(yī)療費(fèi)253.81元；合計(jì)60253.81元，予以賠償。關(guān)于護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，合同沒(méi)有約定，本院不予認(rèn)定。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十四條、第十七條、第十九條、第二十二條、第二十三條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)支付原告邢X意外傷害保險(xiǎn)金60253.81元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1432元，鑒定等費(fèi)用860元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于河南省南陽(yáng)市中級(jí)人民法院。
審判長(zhǎng)　　葉俊凡
審判員　　曹　青
審判員　　祁白雨
二〇二〇年一月十六日
書記員　　龔　正