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（2019）蘇08民終4099號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 淮安市中級(jí)人民法院 2020-03-03

上訴人（原審原告）：鄧XX，男，漢族，住云南省大關(guān)縣。
委托訴訟代理人：胡XX，江蘇穿石律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：馬XX，江蘇穿石律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地江蘇省淮安經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)。
負(fù)責(zé)人：項(xiàng)XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：南XX，該公司員工。
委托訴訟代理人：王XX，都邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司員工。
原審第三人：江蘇威裔杰建筑安裝工程有限公司，住所地江蘇省淮安市清浦工業(yè)園區(qū)。
法定代表人：沈XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：宋XX，該公司員工。
上訴人鄧XX因與被上訴人某保險(xiǎn)公司（以下除判決主文外簡(jiǎn)稱都邦保險(xiǎn)公司）、原審第三人江蘇威裔杰建筑安裝工程有限公司（以下除判決主文外簡(jiǎn)稱威裔杰公司）意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服淮安經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)人民法院（2019）蘇0891民初1294號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月11日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
鄧XX上訴請(qǐng)求：依法撤銷一審判決，發(fā)回重審，一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：1.一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，入院記錄供史者為患者妻子及工友，具體是哪個(gè)工友并不清楚，該陳述的工友是否在第一現(xiàn)場(chǎng)也不能確定，上訴人也沒(méi)有法律上的妻子，只有共同生活的女朋友，其是在患者入院當(dāng)天下午才到醫(yī)院的，與入院記錄記載的時(shí)間2018年7月27日上午9時(shí)03分40秒不符，因此入院記錄不能證明事故現(xiàn)場(chǎng)情況。2.一審法院適用法律錯(cuò)誤，事故發(fā)生時(shí)只有上訴人和耿某在場(chǎng)，耿某在一審中已經(jīng)到庭陳述是掛梯脫落砸到在地面作業(yè)的上訴人，該證人證言屬于原始證據(jù)、直接證據(jù)，入院記錄屬于傳來(lái)證據(jù)、間接證據(jù)，證人耿某證言的證明效力大于入院記錄。3.被上訴人在特別約定第6條中沒(méi)有以加粗和加黑等足以引人注意的方式提醒投保人注意相關(guān)內(nèi)容，且原審第三人在特別約定上的公章是姚建國(guó)加蓋的，該約定中的日期均不是原審第三人公司員工的筆跡，系被上訴人公司人員填寫(xiě)，該特別約定也沒(méi)有送達(dá)原審第三人。4.特別約定沒(méi)有對(duì)高空作業(yè)的含義作出明確定義，保險(xiǎn)條款是經(jīng)過(guò)保監(jiān)會(huì)審核的，在該條款中并沒(méi)有高空作業(yè)為除外責(zé)任的內(nèi)容，但是被上訴人在特別約定中加了這項(xiàng)條款，實(shí)際上是對(duì)保險(xiǎn)條款內(nèi)容做出了單方面的變更，限制了被保險(xiǎn)人的權(quán)利，應(yīng)當(dāng)屬于無(wú)效的條款，即使有效，因?yàn)楸簧显V人沒(méi)有盡到提示說(shuō)明義務(wù)，也不產(chǎn)生法律效力。
都邦保險(xiǎn)公司辯稱：1.除了特別約定，投保單中也約定高空作業(yè)為除外責(zé)任，原審第三人在保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)中蓋章確認(rèn)，確認(rèn)收到被上訴人提供的保單、特別約定說(shuō)明、發(fā)票等全部材料，被上訴人公司員工在一審?fù)徶幸驳酵プ髯C，證明所有保險(xiǎn)條款、保單、特別約定說(shuō)明、發(fā)票都已經(jīng)送達(dá)給原審第三人。2.被上訴人在一審中已經(jīng)提供了關(guān)于高空作業(yè)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，5米以上屬于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的高空作業(yè)范圍。3.原審第三人蓋章時(shí)是經(jīng)過(guò)公司宋經(jīng)理即本案原審第三人代理人授權(quán)后蓋章的，宋經(jīng)理一直作為與我公司員工保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的對(duì)接人，對(duì)投保情況是清楚的。
威裔杰公司述稱，員工蓋章時(shí)并沒(méi)有仔細(xì)看文件內(nèi)容，因?yàn)殡p方合作多年，就把公章直接交給保險(xiǎn)公司的員工拿過(guò)去加蓋的。
鄧XX一審訴訟請(qǐng)求：判令都邦保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)、傷殘金（傷殘金暫定10000元，具體待鑒定后主張）。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：威裔杰公司在都邦保險(xiǎn)公司處投保意外傷害險(xiǎn)，意外傷害死亡保額80萬(wàn)元/人，意外傷害致殘保額最高80萬(wàn)元/人，附加意外傷害醫(yī)療3萬(wàn)元/人，保險(xiǎn)期限2017年8月10日起至2018年8月9日止。2018年7月27日，鄧XX在威裔杰公司工地做工時(shí)，發(fā)生意外受傷，被工友送至淮安市第二人民醫(yī)院治療。
威裔杰公司2019年3月16日出具證明，載明“2018年7月27日上午7點(diǎn)左右，外來(lái)務(wù)工人員鄧XX（身份證號(hào)碼：）在公司工地上，因掛梯脫落導(dǎo)致鄧XX及耿某砸到地面上，造成鄧XX、耿某受傷，特此證明”，后又于2019年6月19日出具證明，載明：“2018年7月27日上午7點(diǎn)左右，外來(lái)務(wù)工人員鄧XX（身份證號(hào)碼：）在公司工地上，因掛梯脫落導(dǎo)致鄧XX及耿某砸到地面上，造成鄧XX、耿某受傷，特此證明，情況屬實(shí)。”一審審理中，耿某到庭陳述，去年7月份，威裔杰公司派我們?nèi)セ翠摮P，我和鄧XX在淮鋼工地上施工，我在管道上除銹，鄧XX在地面上理線，因綁住掛梯的繩子滑了，導(dǎo)致掛梯脫落，砸到鄧XX。受傷后沒(méi)有報(bào)警，打電話給120并告知了包工頭謝興林，當(dāng)時(shí)謝興林、王成東和本人一起與鄧XX去的醫(yī)院。本人也受傷了，當(dāng)時(shí)沒(méi)有告知謝興林受傷的經(jīng)過(guò)。謝興林到庭陳述，鄧XX、耿某是跟本人一起干活的，2018年7月份事情發(fā)生，本人到現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)候，120已經(jīng)到了，我聽(tīng)耿某說(shuō)鄧XX給耿某理電線，掛梯掉下來(lái)砸到鄧XX。在現(xiàn)場(chǎng)的有耿某、鄧XX還有醫(yī)護(hù)人員。一起去醫(yī)院的有本人、耿某、王成東、鄧XX。事情發(fā)生后通知了沈XX。住院手續(xù)是威裔杰公司辦理的，醫(yī)生沒(méi)有向本人了解情況。
一審法院到淮安市第二人民醫(yī)院調(diào)取鄧XX入院記錄，入院記錄載明2018年7月27日9:03入院，現(xiàn)病史載明“患者工友訴患者于7:00左右做工時(shí)，從5M高處墜落，隨后出現(xiàn)意志模糊……”
都邦保險(xiǎn)公司提供“保險(xiǎn)合同雙方特別約定說(shuō)明”以及“保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)”，威裔杰公司在特別約定說(shuō)明、回執(zhí)上蓋章，特別約定說(shuō)明載明高空作業(yè)為除外責(zé)任?；貓?zhí)載明“本人鄭重承諾并聲明，保險(xiǎn)合同是本人的真實(shí)簽名或本人的被授權(quán)人真實(shí)簽名。對(duì)于被授權(quán)人所知并簽署的保險(xiǎn)合同內(nèi)容，尤其是該保險(xiǎn)合同中關(guān)于被保險(xiǎn)人的義務(wù)以及免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的內(nèi)容，本人已經(jīng)全部知悉并完全理解，本人愿意受該保險(xiǎn)合同的約束，并依約履行義務(wù)?！?br>一審法院認(rèn)為，關(guān)于鄧XX受傷的過(guò)程，一審調(diào)取的淮安市第二人民醫(yī)院入院記錄以及耿某、謝興林陳述均為直接證據(jù)，入院記錄為書(shū)證，耿某、謝興林為證人證言，因鄧XX受傷后神志不清，醫(yī)生即時(shí)送院就醫(yī)的工友了解受傷原因，工友陳述具有客觀性。耿某、謝興林的證言沒(méi)有其他證據(jù)佐證，故入院記錄的證明效力更強(qiáng)，應(yīng)認(rèn)定鄧XX系從5M高空墜落受傷。因都邦保險(xiǎn)公司與威裔杰公司約定高空作業(yè)為除外責(zé)任，威裔杰公司在特別約定說(shuō)明上蓋章，應(yīng)認(rèn)定都邦保險(xiǎn)公司已經(jīng)盡到提示說(shuō)明義務(wù)，故都邦保險(xiǎn)公司無(wú)賠償責(zé)任。
依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條，《關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第十一條、第十三條規(guī)定，一審法院判決：駁回鄧XX的訴訟請(qǐng)求。一審案件受理費(fèi)550元，由鄧XX負(fù)擔(dān)。
二審中，被上訴人提供了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)率表、人身險(xiǎn)職業(yè)分類表，證明涉案保險(xiǎn)合同系按照四類行業(yè)的基準(zhǔn)費(fèi)率計(jì)算收取保費(fèi)，而高處作業(yè)人員屬于六類行業(yè)，故雙方約定高空作業(yè)為免責(zé)情形。上訴人質(zhì)證認(rèn)為，費(fèi)率依法要經(jīng)過(guò)審批，被上訴人沒(méi)有提供相關(guān)審批手續(xù)，故對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性、合法性均不認(rèn)可。原審第三人同意上訴人的質(zhì)證意見(jiàn)。
本院經(jīng)審理確認(rèn)一審法院查明的案件事實(shí)。
另查明，一審法院依法調(diào)取的淮安市第二人民醫(yī)院病程記錄記載：“初步診斷：高處墜落傷：右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫；創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；右側(cè)額骨枕骨骨折；右側(cè)額顳頂部及頂枕部皮下血腫；兩下肺挫傷；兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折；T12椎體骨折”。入院記錄中記載：“患者病情危重，急診擬‘高處墜落傷’收入ICU治療……”
本院歸納本案二審爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1.上訴人鄧XX受傷原因是從高空摔落還是被高空墜物砸傷；2.被上訴人應(yīng)否承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。
本院認(rèn)為，關(guān)于第一個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，即鄧XX的受傷原因，淮安市第二人民醫(yī)院入院記錄系根據(jù)陪同就醫(yī)人員的口述所記載，且系在事故發(fā)生后第一時(shí)間形成，相比耿某、謝興林的證言而言證明力更高。另根據(jù)該院病程記錄記載，上訴人經(jīng)檢查后初步診斷為“高處墜落傷”，該院亦以“高處墜落傷”對(duì)上訴人進(jìn)行收治。因此，上訴人的舉證不足以證明鄧XX系被脫落的掛梯砸傷，本院認(rèn)定鄧XX系從高空墜落導(dǎo)致受傷的事實(shí)。
關(guān)于第二個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，被保險(xiǎn)人職業(yè)對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率有直接影響，保險(xiǎn)公司通常根據(jù)不同職業(yè)可能發(fā)生的人身風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高低將各類社會(huì)職業(yè)劃分為不同類別，分別按照不同費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)計(jì)取保費(fèi)。從被上訴人提供的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)率表、人身險(xiǎn)職業(yè)分類表來(lái)看，高空作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照六類職業(yè)類別計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)率，故威裔杰公司如果希望其員工在高空作業(yè)時(shí)受到保障應(yīng)當(dāng)按照六類職業(yè)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)交納高額保費(fèi)，但威裔杰公司系按照四類職業(yè)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)向被上訴人交納保費(fèi)。威裔杰公司作為專業(yè)建筑安裝公司，對(duì)其公司哪些人員可能從事高空作業(yè)應(yīng)當(dāng)明知，對(duì)于高空作業(yè)的涵義亦應(yīng)明知，且特別約定說(shuō)明中載明威裔杰公司已詳細(xì)審閱并理解了約定內(nèi)容，威裔杰公司在該聲明內(nèi)容處蓋章確認(rèn)，能夠認(rèn)定被上訴人已履行了提示和說(shuō)明義務(wù)。至于該印章是威裔杰公司員工加蓋還是其授權(quán)他人加蓋，對(duì)該行為的效力并不產(chǎn)生影響，上訴人主張被上訴人未履行提示和說(shuō)明義務(wù)，以及威裔杰公司印章并非公司員工加蓋的上訴理由不能成立。上訴人主張被上訴人在保險(xiǎn)條款之外與投保人約定免責(zé)內(nèi)容屬于無(wú)效條款的上訴理由無(wú)法律依據(jù)，本院亦不予采納。因此，當(dāng)事人在保險(xiǎn)合同特別約定中約定將高空作業(yè)作為免責(zé)情形的條款合法有效，對(duì)投保人產(chǎn)生法律效力，根據(jù)該約定，被上訴人不承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。
綜上所述，上訴人鄧XX的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)550元，由上訴人鄧XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　朱月娥
審判員　　朱　佩
審判員　　岳　玥
二〇二〇年三月三日
書(shū)記員　　孫平平