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（2019）蘇0205民初6537號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 無錫市錫山區(qū)人民法院 2020-02-21

原告：陳XX,男,漢族,住江蘇省無錫市錫山區(qū)。
委托訴訟代理人：祝X,北京市京師(無錫)律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司,住所地上海市黃埔區(qū)-5樓。
法定代表人：歐XX,該公司董事長。
委托訴訟代理人：王XX，中豪律師集團(上海)事務(wù)所律師。
原告陳XX與被告意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2019年11月11日立案后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告陳XX之委托訴訟代理人祝X，被告某保險公司之委托訴訟代理人王XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告陳XX向本院提出訴訟請求：1、判令某保險公司賠償陳XX殘疾保險金300000元、意外傷害醫(yī)療費用保險金30000元、住院津貼7500元、救護車費360元；2、本案訴訟費、鑒定費由陳XX承擔。事實和理由：2018年11月7日，陳XX駕駛無號牌電動三輪車發(fā)生交通事故受傷，其在某保險公司投保了《眾行天下綜合意外保障計劃》，事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，其向某保險公司進行理賠未果，遂訴至本院。
被告某保險公司辯稱：對于意外事故經(jīng)過無異議，事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，其同意承擔合理的賠償保險金責任。關(guān)于各項賠償項目，認可醫(yī)療費29900元、住院津貼7500元、救護車費360元，殘疾保險金額因鑒定報告與出院小結(jié)存在矛盾之處，且鑒定報告未考慮陳XX原有傷病的參與度，故申請對傷殘等級進行重新鑒定，根據(jù)保險條款，殘疾保險金應(yīng)根據(jù)傷殘程度對應(yīng)的給付比例計算。
經(jīng)本院審理認定事實如下：
一、2018年1月5日，陳XX所在村委在某保險公司為陳XX投保了《眾行天下綜合意外保障計劃》，保險單顯示：投保人、被保險人均為陳XX。保險責任為：人身意外傷害-身故、殘疾，保險金額為300000元；意外醫(yī)療費用，保險金額為30000元；住院津貼，保險金額為54000元;救護車費用，保險金額為6000元。保險費300元，保險期間自2018年1月8日零時起至2019年1月7日二十四時止。適用條款《某保險公司意外傷害保險條款》眾安備-意外傷害[2014]主9號；《某保險公司附加意外傷害醫(yī)療費用保險條款（B款）》眾安備-意外傷害[2014]附6號；《某保險公司附加意外傷害住院津貼保險條款》眾安備-意外[2015]附249號；《某保險公司意外傷害救護車費用保險條款》眾安備-意外傷害[2015]附279號。特別約定：1、本保險限本人投保，且同一被保人限投3份，多投無效。2、本保險的被保險人年齡為18-65周歲。3、本保險計劃中意外醫(yī)療每次意外事故免賠額100元，賠付比例100%。4、...5、“意外每日住院津貼”項下，對被保險人一次累計給付津貼天數(shù)以180日為限。6、“意外傷害救護車費用”項下，按被保險人實際支出的救護車費用給付保險金，但最高以保險單所載保險金額為限。7、...。上述保險單所附保險條款中，殘疾保險責任約定保險人按《人身保險傷殘評定標準》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。《人身保險傷殘評定標準》是指中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的人身保險傷殘程度評定與保險金給付比例標準，詳見《關(guān)于印發(fā)<人身保險傷殘評定標準>的通知》（中保協(xié)發(fā)[2013]88號）。根據(jù)該評定標準，人身保險傷殘等級分為一至十級，保險金給付比例分為100%至10%，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%。據(jù)陳XX陳述,投保系村委將下屬員工身份信息提供給某保險公司推銷員，由某保險公司推銷員統(tǒng)一操作在線投保，保險費由村委統(tǒng)一繳納，投保成功后保險單交到陳XX所在村委。
二、2018年11月7日，陳XX駕駛無號牌電動三輪車，在錫山區(qū)東側(cè)非機動車道內(nèi)由北往南逆向行駛至錫沙老線交叉路口南側(cè)路段時，與對向行駛的電動自行車發(fā)生碰撞，造成陳XX受傷。事發(fā)后電動自行車駕車人駕車逃逸。該事故經(jīng)公安交警部門認定逃逸人負事故的全部責任，陳XX不負事故的責任。
三、陳XX因本次事故門診住院治療產(chǎn)生救護費360元、醫(yī)療費90963.26元。經(jīng)陳XX申請，本院依法委托，2019年9月12日，無錫中誠司法鑒定所作出鑒定意見，認為陳XX四肢癱（二肢以上肌力小于等于3級）評定為三級傷殘，產(chǎn)生鑒定費2160元。對此，某保險公司提出重新鑒定申請，具體理由如下：1、鑒定意見認定的癱瘓狀況與病歷相悖，未客觀反映陳XX真實傷情。主要為鑒定意見陳述陳XX右手五指呈伸直狀，主動屈曲不能，右上肢肌力3級，右下肢肌力3級。但根據(jù)出院記錄，陳XX雙下肢靜脈無曲張、無杵狀指趾、肌張力正常、肌力5級（2018年11月22日），陳XX能至85度左右的起立床上站立20分鐘、雙手可見抓握動作、雙上肢可部分上舉（2019年1月22日），2019年3月2日出院仍可短時間站立、雙手可見抓握動作。2、根據(jù)陳XX病史材料,陳XX在交通事故損傷前存在頸椎、腰椎間盤突出病史、腰椎手術(shù)史，此類傷病也可能是肢體癱瘓的原因，鑒定機構(gòu)未參考和分析?；谀潮ｋU公司的上述異議，本院向無錫中誠司法鑒定所進行了質(zhì)詢，2019年12月25日，無錫中誠司法鑒定所書面答復(fù)函內(nèi)容載明：1、關(guān)于癱瘓狀況與病歷相悖，2018年11月22日出院記錄中前后描述有矛盾之處，結(jié)合2018年11月26日的就診記錄，考慮該出院記錄存在筆誤，具體可與主治醫(yī)生確認；之后的入院記錄顯示被鑒定人四肢肌力均下降，出院情況并未描述肌力，故與鑒定機構(gòu)所作肌力認定并無矛盾之處。2、關(guān)于原有傷病，被鑒定人15年前因腰椎間盤突出行手術(shù)治療，不會必然引起肌力下降，根據(jù)現(xiàn)有送檢材料，未發(fā)現(xiàn)證據(jù)表明被鑒定人本次傷前存在肢體癱瘓情況。為此，本院向2018年11月22日出院記錄記載的解放軍101醫(yī)院主治醫(yī)生盧緒進行了調(diào)查詢問，盧緒刪除了2018年11月22日出院記錄中肌力5級的內(nèi)容。對此，某保險公司堅持申請重新鑒定，理由與書面申請內(nèi)容一致。
上述事實，有原被告提供的證據(jù)及本院庭審筆錄在卷佐證。
本院認為，陳XX與某保險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方并無異議，故均應(yīng)遵循。陳XX已發(fā)生保險合同約定的保險事故，有權(quán)要求某保險公司按照合同約定承擔保險責任。本案中，雙方主要爭議焦點為:本案所涉保險條款中有關(guān)殘疾保險金給付比例的約定是否有效，應(yīng)如何認定陳XX的殘疾賠償金。對此，本院認為，本案所涉保險條款中有關(guān)殘疾保險金給付比例的約定應(yīng)當合法有效，陳XX應(yīng)獲得的殘疾賠償金為240000元。具體理由如下：首先，人身保險合同中，關(guān)于被保險人因意外傷害造成不同程度的傷殘，由保險人進行不同額度賠付的約定，為保險法要求訂立保險合同遵循公平原則的體現(xiàn)，該約定普遍適用于同類型保險的其他投保人、被保險人及保險人，不同傷殘等級對應(yīng)不同的賠付比例，亦屬合理分擔各方的權(quán)利義務(wù)，符合保險法立法精神；其次，根據(jù)保險法相關(guān)規(guī)定，免責條款系某保險公司在保險范圍內(nèi)減輕或排除其應(yīng)當承擔的風(fēng)險與損失，本案所涉保險條款中有關(guān)殘疾保險金給付比例的約定系根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的人身保險傷殘程度評定與保險金給付比例標準，該評定標準設(shè)定了保險行業(yè)人身保險傷殘評定和保險金給付比例的基礎(chǔ)，要求業(yè)內(nèi)各保險公司在商業(yè)保險中根據(jù)上述評定標準提供保險服務(wù)，且該評定標準將被保險人傷殘程度的重與輕和保險人給付保險金的多與少相對應(yīng)，是兼顧各方利益同時具有合理性的約定，不應(yīng)當屬于保險法第十七條免除保險人責任的條款；最后，人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當事人沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認定其證明力。對于某保險公司提出的重新鑒定申請涉及的理由，本院向鑒定機構(gòu)及陳XX就診醫(yī)院進行咨詢后認為上述理由不足以反駁鑒定結(jié)論，不屬于重新啟動鑒定程序的法定事由，故本院不予采納。本院根據(jù)鑒定意見及保險合同約定認定陳XX殘疾保險金240000元。
關(guān)于陳XX主張的其他損失，本院根據(jù)陳XX實際損失及保險合同約定認定：意外傷害醫(yī)療費用保險金29900元、住院津貼7500元、救護車費360元。因陳XX提供的保險單特別約定中已明確意外醫(yī)療每次意外事故免賠額100元，根據(jù)陳XX的陳述，陳XX雖然不是投保的直接操作人，但陳XX依據(jù)保險單要求某保險公司承擔保險責任的行為已表明其追認了之前的投保行為，而該投保行為系通過網(wǎng)絡(luò)在線完成，根據(jù)在線投保操作流程，投保人應(yīng)當已完成相關(guān)免責條款的閱讀及理解，即使如陳XX所述實際投保操作者并非陳XX或村委，但考慮投保成功后保險單已交給陳XX所在村委即實際投保人，而該免賠額100元系書面記載在保險單的特別約定中，故可以認定某保險公司已就該免賠事由作出明確說明，該免賠條款具有法律效力，某保險公司可以根據(jù)保險合同約定扣除免賠額100元，應(yīng)承擔的保險金額為29900元。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十一條、第十三條、第十四條、第十七條、第三十一條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)支付原告陳XX保險金277760元；
二、駁回原告陳XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期限履行給付義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費6370元，減半收取3185元，鑒定費2160元，合計5345元，由原告陳XX負擔962元，由被告某保險公司負擔4383元（原告陳XX同意其預(yù)交的上述費用4383元，由被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)向其直接支付，本院不再退還）。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省無錫市中級人民法院。
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審判員　　譚學(xué)勤
二〇二〇年二月二十一日
書記員　　于志立