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（2019）魯0285民初8021號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 萊西市人民法院 2020-02-18

原告：展X。
法定代理人：展XX（系展X父親），男，漢族，住山東省萊西市。
委托訴訟代理人：李XX，萊西維權(quán)法律服務(wù)所法律工作者。
被告：某保險公司，住所地山東省萊西市。
負(fù)責(zé)人：呂XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：胡XX，山東瀚生律師事務(wù)所律師。
原告展X與被告意外傷害保險合同糾紛一案，本院立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告展X的委托訴訟代理人李XX、被告某保險公司的委托訴訟代理人胡XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
展X向本院提出訴訟請求：1.判令某保險公司賠償各項經(jīng)濟(jì)損失37279.58元，其中殘疾賠償金13000元（依據(jù)學(xué)平險的產(chǎn)品說明計算，意外身故殘疾給付13萬元，主張按照10%計算為13000元）、醫(yī)療費(fèi)23479.58元、住院津貼800元（80元/天×10天）；2.訴訟費(fèi)由某保險公司負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由：2018年11月28日，展X在上課聽老師講課時被老師過失用鉛筆戳傷右眼，治療出院后，經(jīng)司法鑒定為十級傷殘，展X在某保險公司入有學(xué)平險，應(yīng)依法賠償展X的損失。
某保險公司辯稱,在事故屬實(shí)的情況下，某保險公司按照合同約定給予展X合理賠償。醫(yī)療費(fèi)扣除非醫(yī)保用藥及自費(fèi)藥以及100元的免賠費(fèi)用后按照合同約定的比例給予賠付，住院津貼每次住院免賠3天，扣除免賠天數(shù)后給予賠償，鑒定報告不認(rèn)可，某保險公司認(rèn)為不構(gòu)成傷殘。2019年4月17日和2019年5月12日的兩張醫(yī)療費(fèi)發(fā)票均超過保險合同期限，不應(yīng)由某保險公司承擔(dān)。展X未提交用藥明細(xì)無法核實(shí)自費(fèi)藥，請求按合同約定按展X實(shí)際用藥的20%予以扣除，作為自費(fèi)藥部分免除某保險公司的責(zé)任。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：展X系萊西市工銀第四希望小學(xué)學(xué)生。展X通過學(xué)校在某保險公司投保學(xué)生、幼兒意外傷害保險，合同約定：保險期間2018年3月1日零時起至2019年2月28日24時止，保障項目：意外身故、殘疾給付每人保險金額￥130000.00元；住院費(fèi)用補(bǔ)償每人保險金額￥200000.00元，等待期90日，住院醫(yī)療免賠額100元；住院津貼每人保險金額￥14400.00元，每人每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)￥80.00元，每次免賠日數(shù)為3天，特別約定附加住院醫(yī)療保險責(zé)任：如經(jīng)社保賠付的，我公司按剩余部分的90%賠付，如未經(jīng)其他險種賠付的，在超過100元以上部分按照下列約定賠付，住院醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用100元以上至1000元部分對應(yīng)部分給付比例55%，1000元以上至5000元部分對應(yīng)部分給付比例60%，5000元以上至10000元部分對應(yīng)部分給付比例70%，10000元以上至30000元部分對應(yīng)部分賠付比例80%，30000元以上部分對應(yīng)部分賠付比例90%。
2018年11月28日15時許，展X因上課聽老師講課時被老師過失用鉛筆戳傷右眼到青島眼科醫(yī)院住院治療4天，入院診斷“右眼角膜穿通傷、右眼虹膜脫出”，進(jìn)行了角膜裂傷縫合術(shù)（右眼）+前房成形術(shù)的手術(shù)。支付醫(yī)療費(fèi)9019.76元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付4928.64元，個人支付金額4091.12元。
2019年4月15日10時，展X在右眼角膜裂傷縫合術(shù)后5個月復(fù)診要求角膜拆線，以“角膜修補(bǔ)術(shù)后od”收入院，在青島眼科醫(yī)院住院治療2天，入院診斷“右眼角膜修補(bǔ)術(shù)后，右眼并發(fā)性白內(nèi)障”，并進(jìn)行了角膜縫線拆除術(shù)（右眼）。支付醫(yī)療費(fèi)2362.28元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付863.54元，個人支付金額1498.74元。
2019年5月8日9時，展X因右眼角膜裂傷縫合術(shù)后6個月伴右眼視力不佳到青島眼科醫(yī)院住院治療4天，入院診斷“右眼外傷性白內(nèi)障，右眼角膜修補(bǔ)術(shù)后，右眼曲光不正”，并進(jìn)行了白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期置入術(shù)（右眼）。支付醫(yī)療費(fèi)12097.54元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付6861.5元，個人支付金額5236.04元。
2019年6月1日，經(jīng)委托煙臺華正司法鑒定所對展X傷殘程度、護(hù)理時間進(jìn)行鑒定，該機(jī)構(gòu)于2019年6月15日出具司法鑒定意見書，鑒定意見為展X用鉛筆戳傷右眼分別符合十級、十級傷殘，建議一人護(hù)理九十日。
訴訟過程中，某保險公司申請對展X傷情按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)規(guī)定對傷殘等級進(jìn)行重新鑒定，經(jīng)法院依法委托山東齊都司法鑒定所進(jìn)行鑒定，該機(jī)構(gòu)于2020年1月6日出具司法鑒定意見書，鑒定意見為“展X右眼晶體損傷屬拾級傷殘?！?br>本院認(rèn)為，展X向某保險公司投保學(xué)生、幼兒意外傷害保險，并支付了保費(fèi)，某保險公司也同意承保，展X與某保險公司間的意外傷害保險合同依法成立，合法有效。展X在保險期間內(nèi)遭受意外傷害,有權(quán)請求某保險公司支付保險金。
經(jīng)本院依法委托的鑒定報告鑒定展X右眼晶體損傷構(gòu)成十級傷殘，本院認(rèn)為該鑒定報告具有證據(jù)效力，本院予以確認(rèn)。某保險公司辯稱展X不構(gòu)成傷殘，未提交證據(jù)予以證明，本院不予采信。故展X要求某保險公司按合同約定給付其意外傷害殘疾保險金13000元（130000元×10%）的主張,符合雙方保險合同的約定,本院予以支持。
展X因意外事故入院治療,所產(chǎn)生的合理、必要的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由某保險公司負(fù)責(zé)賠償。展X因右眼受傷第一次入院治療進(jìn)行了角膜裂傷縫合術(shù)（右眼）+前房成形術(shù)的手術(shù)，則必然會因角膜拆線產(chǎn)生二次治療費(fèi)用，后因右眼并發(fā)性白內(nèi)障進(jìn)行白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期置入術(shù)產(chǎn)三次治療費(fèi)用，即三次治療與涉案保險事故之間具有直接因果關(guān)系,可以排除其他非意外傷害因素的參與,屬于一次治療后合理的延續(xù)，且因個人體質(zhì)及治療恢復(fù)情況的不同會導(dǎo)致治療時間具有不確定性,某保險公司不能苛求展X限定治療時間。故展X后兩次治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,某保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同約定進(jìn)行理賠。某保險公司辯稱后兩次醫(yī)療費(fèi)超過保險期間不同意賠償，于法無據(jù)，本院不予支持。
某保險公司辯稱展X未提交用藥明細(xì)無法核實(shí)自費(fèi)藥，請求依照合同約定按展X實(shí)際用藥的20%予以扣除，因某保險公司沒有證據(jù)證明展X支出的費(fèi)用不符合當(dāng)?shù)貙W(xué)生兒童基本醫(yī)療保險支付范圍以外的費(fèi)用，故某保險公司的辯稱，本院不予支持。展X醫(yī)療費(fèi)23479.58元，按照特別約定扣除醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分剩余10825.9元應(yīng)賠付90%即9743.31元，再扣除住院醫(yī)療免賠額100元，某保險公司應(yīng)賠償醫(yī)療費(fèi)9643.31元；住院津貼800元（80元/天×10天），住院免賠日3日津貼240元，某保險公司應(yīng)賠償住院津貼560元。
綜上，某保險公司應(yīng)支付展X意外傷害殘疾保險金13000元、住院醫(yī)療費(fèi)用9643.31元、住院津貼560元，合計23203.31元。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效之日起10日內(nèi)支付原告展X保險金23203.31元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)366元，由原告展X負(fù)擔(dān)139元，被告某保險公司負(fù)擔(dān)227元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于山東省青島市中級人民法院。
審判員　　王濤
二〇二〇年二月十八日
法官助理吳晶晶
書記員吳楠