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（2020）魯1329民初497號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 臨沭縣人民法院 2020-02-21

原告：臨沭縣金利包XX，住所地：臨沭縣。
法定代表人：趙XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，山東銘信律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地：臨沂市。
負(fù)責(zé)人：王XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：文XX，山東銘星律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
原告臨沭縣金利包XX（以下簡(jiǎn)稱金利包裝廠）與被告責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2020年1月16日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告金利包裝廠的委托訴訟代理人王X、被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人文XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
金利包裝廠向本院提出訴訟請(qǐng)求：依法判令被告支付保險(xiǎn)理賠款35043.3元。事實(shí)和理由：2018年5月11日，原告為本單位職工在被告處投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)（2015版）保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單注明：每人傷亡限額10萬元，每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額2萬元，保險(xiǎn)期間：2019年5月12日0時(shí)至2019年5月11日25時(shí)。原告職工袁堂英于2018年11月24日在工作中左手被機(jī)器捻挫致傷，因理賠事宜與被告協(xié)商未果。
某保險(xiǎn)公司辯稱，一、被告已經(jīng)根據(jù)雙方約定保險(xiǎn)合同內(nèi)容賠償了保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的保險(xiǎn)賠償金22652.16元，原告也收到被告的保險(xiǎn)理賠款，原告在向被告理賠時(shí)也未提出異議，系雙方對(duì)理賠數(shù)額達(dá)成一致意見，被告才進(jìn)行理賠，原告不應(yīng)再向被告主張任何保險(xiǎn)權(quán)益；二、雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2015版）保險(xiǎn)單、特別條款等中的免賠情形已向原告盡到明確提示說明義務(wù)，同時(shí)本案適用爭(zhēng)議的雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2015）條款出臺(tái)于2015年，在2014年1月1日施行的中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)制定發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》之后，說明被告已經(jīng)向中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)備案，并且通過備案，否則不可能向社會(huì)公眾公布投保條款，說明是符合規(guī)定的；三、山東省高院民二庭發(fā)布的審理保險(xiǎn)合同的若干問題解答，肯定了人身保險(xiǎn)殘疾賠償比例表的合法性，不屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的無效格式條款。綜上，原告訴訟無任何事實(shí)與法律依據(jù)，請(qǐng)求法院依法駁回對(duì)被告的各項(xiàng)訴訟請(qǐng)求。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：
2018年5月11日，金利包裝廠為本單位職工在某保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)（2015版）保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司為金利包裝廠出具雇主責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)單一份，該保單載明投保人和被保險(xiǎn)人均為金利包裝廠，人身傷亡責(zé)任每人傷亡限額10萬元，醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額2萬元，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用免賠額100元或損失金額的10%(為手寫內(nèi)容)，保險(xiǎn)期間：2019年5月12日0時(shí)至2019年5月11日24時(shí)止。保費(fèi)合計(jì)3174元，金利包裝廠已如數(shù)向某保險(xiǎn)公司繳納并在投保單上加蓋了公章。人保公司的雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2015版）第二十七條約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，發(fā)生一次或多次保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人按照以下方式處理：（一）保險(xiǎn)人針對(duì)每名雇員賠償?shù)膫鲑r償金、誤工費(fèi)用之和不超過每人傷亡責(zé)任限額；針對(duì)每名雇員賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用不超過每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額；（二）對(duì)應(yīng)由被保險(xiǎn)人支付的法律費(fèi)用的累積賠償金額不超過法律費(fèi)用責(zé)任限額；（三）發(fā)生一次保險(xiǎn)事故造成一名及以上雇員傷害的，保險(xiǎn)人針對(duì)雇員傷亡賠償金、誤工費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用以及法律費(fèi)用的賠償金額不超過每次事故責(zé)任限額；（四）保險(xiǎn)人對(duì)多次保險(xiǎn)事故的累計(jì)賠償金額不超過累計(jì)責(zé)任限額。特別約定清單中對(duì)傷殘程度及責(zé)任比例進(jìn)行了約定：永久喪失工作能力或一級(jí)傷殘100%，二級(jí)傷殘80%，三級(jí)傷殘65%，四級(jí)傷殘55%，五級(jí)傷殘45%，六級(jí)傷殘25%，七級(jí)傷殘15%，八級(jí)傷殘10%，九級(jí)傷殘4%，十級(jí)傷殘1%。金利包裝廠在該特別約定清單上加蓋了公章。
金利包裝廠的職工袁堂英于2018年11月24日在工作中左手被機(jī)器捻挫致傷，袁堂英傷后在臨沂市人民醫(yī)院治療，支付醫(yī)療費(fèi)用8695.46元，其傷情經(jīng)臨沂沂蒙法醫(yī)鑒定所鑒定構(gòu)成7級(jí)傷殘，誤工期90天，后金利包裝廠與袁堂英達(dá)成賠償協(xié)議，金利包裝廠已向袁堂英支付各類賠償款共計(jì)17萬元。金利包裝廠向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，人保山東省分公司于2019年5月27日通過中國(guó)工商銀行轉(zhuǎn)賬向金利包裝廠支付理賠款22652.16元。因其他款項(xiàng)的理賠事宜，雙方協(xié)商未果，金利包裝廠訴至本院。
庭審中，雙方主要對(duì)殘疾賠償金的賠償比例問題、誤工費(fèi)應(yīng)否支付等問題產(chǎn)生爭(zhēng)議，金利包裝廠提供臨沂市中級(jí)人民法院民事判決書兩份，案號(hào)分別為（2016）魯13民終814號(hào)、（2018）魯13民終6682號(hào)，證明雇主責(zé)任險(xiǎn)條款中《傷殘賠償比例表》與中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)制定發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定“人身保險(xiǎn)傷殘程度分為十級(jí)，保險(xiǎn)金給付比例分為100%至10%，每級(jí)相差10%不符”，應(yīng)適用2014年1月1日起施行的中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)制定發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》；即傷殘賠償金為100000*40%=40000元。臨沂人保分公司提供雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)條款（2015）版一份，證明1、根據(jù)附表原告的雇員構(gòu)成七級(jí)傷殘，被告根據(jù)約定賠償保險(xiǎn)金額100000*15%=15000；2、根據(jù)條款第二十七條第二、三款規(guī)定：雇員構(gòu)成殘疾的，殘疾賠償金與誤工費(fèi)賠償之和不能超過殘疾賠償比例表的百分比限額，原告不能再主張護(hù)工費(fèi)，也就是說護(hù)工費(fèi)不應(yīng)再賠償；3、根據(jù)條款第二十七條第四款規(guī)定應(yīng)根據(jù)工傷保險(xiǎn)待遇扣除非醫(yī)保和免賠額；二、投保單及特別約定條款各一份，證明投保時(shí)，被告已經(jīng)將雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)條款（2015）版保險(xiǎn)條款及特別約定明確向投保人進(jìn)行提示告知，盡到明確說明告知義務(wù)，投保人已加蓋印章；三、山東省高級(jí)人民法院民二庭2019年12月31日《山東省高級(jí)人民法院民二庭關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問題的解答》第9條等規(guī)定的照片一張，證明保險(xiǎn)合同中傷殘等級(jí)比例賠付的約定，不應(yīng)認(rèn)定保險(xiǎn)法第17條第2款的規(guī)定免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，也就是說雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)條款（2015）版附表傷殘比例約定和特別約定條款是符合法律規(guī)定的。
本院認(rèn)為，本案系責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛。金利包裝廠為本單位職工在某保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司經(jīng)審核后向金利包裝廠簽發(fā)保險(xiǎn)單，雙方之間存在合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系，金利包裝廠屬于該保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，其職工在保險(xiǎn)期間內(nèi)因工作遭受傷害，在金利包裝廠履行賠償義務(wù)后某保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同向金利包裝廠予以賠付。
本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是殘疾賠償金的賠償比例問題、誤工費(fèi)應(yīng)否支付的問題。
關(guān)于殘疾賠償金的賠償比例問題。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十八條之規(guī)定，保險(xiǎn)金額是指保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。故保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)金額并不等同于保險(xiǎn)人實(shí)際應(yīng)當(dāng)給付的保險(xiǎn)金數(shù)額，本案中，保險(xiǎn)合同所涉雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款第二十七條第二款殘疾保險(xiǎn)責(zé)任的約定將雇員傷殘等級(jí)的重與輕和保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的多與少相對(duì)應(yīng)，是關(guān)于保險(xiǎn)人保險(xiǎn)范圍和賠付標(biāo)準(zhǔn)的約定，兼顧被保險(xiǎn)人利益的同時(shí)合理分擔(dān)了各方權(quán)利義務(wù)，并未在保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的范圍內(nèi)減輕或排除其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)與賠償責(zé)任，不屬于《保險(xiǎn)法解釋（二）》第九條規(guī)定的“比例賠付或者給付”，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，即該條款為有效條款，雙方應(yīng)按照約定履行各自的權(quán)利義務(wù)。
本案保險(xiǎn)合同為雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同。故，在本案保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人承擔(dān)的是被保險(xiǎn)人的雇員因遭受意外傷害而致殘疾等時(shí)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，該保險(xiǎn)金給付責(zé)任是依據(jù)保險(xiǎn)合同而產(chǎn)生，保險(xiǎn)金的給付數(shù)額應(yīng)當(dāng)以保險(xiǎn)合同的約定作為計(jì)算依據(jù)，即，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定的給付比例，殘疾賠償金應(yīng)為保險(xiǎn)金額100000元×15%=15000元。
關(guān)于是否支付誤工費(fèi)的問題，保險(xiǎn)合同條款第二十七條第二、三款的約定，雇員構(gòu)成殘疾的，殘疾賠償金與誤工費(fèi)賠償之和不能超過殘疾賠償比例表的百分比限額，該約定的字面意思為不構(gòu)成傷殘的理賠誤工費(fèi)，構(gòu)成傷殘的只賠償殘疾賠償金、不賠償誤工費(fèi)，以常理分析判斷，受害人的傷情，構(gòu)成傷殘的一般應(yīng)當(dāng)重于不構(gòu)成傷殘的，構(gòu)成傷殘的誤工時(shí)間應(yīng)當(dāng)更長(zhǎng)、造成損失應(yīng)當(dāng)更大，顯見，此條款屬于加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，故該條款應(yīng)屬無效條款，本案中，應(yīng)當(dāng)支付誤工費(fèi)，但雙方約定的免賠天數(shù)5天應(yīng)從中扣除。
至于保險(xiǎn)條款約定的關(guān)于每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用免賠額100元或損失金額的10%的問題，而投保單上該部分為手寫內(nèi)容，按保險(xiǎn)法的規(guī)定應(yīng)按手寫內(nèi)容采信，當(dāng)然應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋，即哪種賠付的多按哪種計(jì)算，也即按照免賠額100元計(jì)算。
綜上所述，金利包裝廠的損失數(shù)額為：殘疾賠償金15000元、誤工費(fèi)8500元、醫(yī)療費(fèi)8505.46元，合計(jì)32505.46元，臨沂人保分公司含殘疾賠償金15000元在內(nèi)已理賠22652.16元。金利包裝廠的部分訴訟請(qǐng)求成立，予以支持，不成立的部分應(yīng)予駁回。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第十二條、第六十條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第十七條、第十八條、第十九條、第二十五條、第三十條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)賠償原告臨沭縣金利包XX雇員受害保險(xiǎn)理賠款誤工費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)共計(jì)9353.3元。
二、駁回原告臨沭縣金利包XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)676元減半收取338元，由原告臨沭縣金利包XX負(fù)擔(dān)238元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)100元。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于山東省臨沂市中級(jí)人民法院。
審判員　　王青松
二〇二〇年二月二十一日
法官助理吳文明
書記員劉濱碩