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（2019）蘇13民終5194號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宿遷市中級(jí)人民法院 2020-02-05

上訴人（原審原告）：孟XX，女，住廣西南寧市。
法定代理人：韋X，女，住址同上。
委托訴訟代理人：王XX，江蘇祥盛律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地江蘇省宿遷市宿城區(qū)。
負(fù)責(zé)人：魏X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張X，該公司員工。
上訴人孟XX因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服沭陽(yáng)縣人民法院（2019）蘇1322民初7427號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月3日立案受理后，依法組成合議庭審理本案，并于2020年1月7日組織雙方當(dāng)事人進(jìn)行了公開聽證。上訴人孟XX委托訴訟代理人王XX到庭，被上訴人某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人張X到庭。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
孟XX上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決，改判某保險(xiǎn)公司賠償意外傷害保險(xiǎn)金600000元；訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：1.生效行政判決認(rèn)定，無(wú)法確切證明孟某系因工死亡的事實(shí)，該認(rèn)定內(nèi)容是基于孟XX證據(jù)不充分的前提下才無(wú)法認(rèn)定孟某的死亡系因工死亡，但孟某與宿遷市德建建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱德建公司）存在勞動(dòng)關(guān)系的事實(shí)并未否認(rèn)，此勞動(dòng)關(guān)系系客觀事實(shí)，不容置疑。同時(shí)是否因工死亡與是否予以保險(xiǎn)賠償并不是必然因果關(guān)系。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，只要孟某的死亡構(gòu)成意外事故，某保險(xiǎn)公司即應(yīng)按合同約定賠償孟XX的損失。2.保險(xiǎn)合同第5條已約定了理賠范圍，包含意外事故。所為意外事故，是指突然發(fā)生的、出人意料的意外事件。本案中，孟某的死亡是在工地現(xiàn)場(chǎng)，死亡原因是墜樓的意外事故，死亡時(shí)間是在看管材料的時(shí)間。在排除他殺和自殺的可能性的情況下，孟某的死亡完全符合意外事故的認(rèn)定，符合保險(xiǎn)合同的理賠范圍。同時(shí)也駁斥某保險(xiǎn)公司提出的保險(xiǎn)合同第7條的約定內(nèi)容。
某保險(xiǎn)公司二審辯稱：一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回孟XX的上訴請(qǐng)求。1.一審中，根據(jù)孟XX提交的證據(jù)及相關(guān)判決文書，可以認(rèn)定孟某系非工作期間發(fā)生事故，不予認(rèn)定為工傷，一審法院對(duì)孟某不屬于因工死亡的事實(shí)已作出認(rèn)定，且保險(xiǎn)合同第7條第7款約定，被保險(xiǎn)人在非工作期間，或在非施工現(xiàn)場(chǎng)以及非合同約定的區(qū)域內(nèi)發(fā)生意外傷害事故，屬于“期間除外”，保險(xiǎn)公司責(zé)任免除；2.根據(jù)保險(xiǎn)合同第5條規(guī)定，一審中孟XX提供的證據(jù)均無(wú)法證實(shí)孟某屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外事故。田某建向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：1、判令陳某1返還田某建股權(quán)轉(zhuǎn)讓款127637.9元；2、陳某1負(fù)擔(dān)案件訴訟費(fèi)用.
孟XX向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司賠償意外傷害保險(xiǎn)金600000元；訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
一審法院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)：
孟某系德建公司的工人。2016年6月26日下午五時(shí)許，孟某從外地乘車到沭陽(yáng)縣楓景工地，當(dāng)晚與工友陳某2住在工地15號(hào)樓儲(chǔ)藏室（未完工）。次日凌晨2時(shí)許，陳某2發(fā)現(xiàn)孟某墜入15號(hào)樓電梯井并隨即報(bào)警，沭陽(yáng)縣公安局接警后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)孟某已死亡。
2016年4月1日，德建公司購(gòu)買某保險(xiǎn)公司承保的建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱人身意外傷害保險(xiǎn)）、建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（保險(xiǎn)單號(hào):6614231111520160000002），其中約定，建工項(xiàng)目名稱：江南楓景小區(qū)未完工的土建部分、室內(nèi)安裝以及小區(qū)綠化施工，人身意外傷害保險(xiǎn)每人保險(xiǎn)金額600000元，保險(xiǎn)期間自2016年4月2日零時(shí)起至2016年7月10日二十四時(shí)止。投保人德建公司在投保人聲明事項(xiàng)欄蓋章確認(rèn)，其中約定，“…各被保險(xiǎn)人皆全日正常在職工作…”。
天安保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)條款約定，第五條保險(xiǎn)責(zé)任，在本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任有限期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）合同約定的建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)，從事施工管理、技術(shù)指導(dǎo)、工程作業(yè)等工作，或在施工期間本保險(xiǎn)合同約定的生活區(qū)域（含被保險(xiǎn)人從生活區(qū)域至施工現(xiàn)場(chǎng)途中）所遭受的意外事故導(dǎo)致身故殘疾的，保險(xiǎn)人依據(jù)投保人選擇的保險(xiǎn)責(zé)任，按照下列約定給付保險(xiǎn)金…。第七條期間除外，被保險(xiǎn)人在下列期間遭受傷害導(dǎo)致身故、殘疾的，保險(xiǎn)人業(yè)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（七）被保險(xiǎn)人在非工作期間，或在非施工現(xiàn)場(chǎng)以及非合同約定的區(qū)域內(nèi)發(fā)生的意外傷害事故。
2016年7月25日，德建公司向沭陽(yáng)縣人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，要求認(rèn)定孟某為因工死亡。2016年9月22日，沭陽(yáng)縣人力資源和社會(huì)保障局作出沭人社不認(rèn)字[2016]第003號(hào)《不予認(rèn)定孟某所受傷害為工傷的決定書》，不予認(rèn)定孟某為因工死亡。德建公司不服認(rèn)定，向宿遷市宿城區(qū)人民法院提起行政訴訟，2017年3月24日，該院作出（2016）蘇1302行初259號(hào)行政判決，判決主要內(nèi)容包括撤銷沭陽(yáng)縣人力資源和社會(huì)保障局作出的沭人社不認(rèn)字[2016]第003號(hào)《不予認(rèn)定孟某所受傷害為工傷的決定書》。沭陽(yáng)縣人力資源和社會(huì)保障局不服判決，向本院提起上訴，2017年7月31日，本院作出（2017）蘇13行終89號(hào)行政判決，認(rèn)定無(wú)法確切證明孟某系因工死亡的事實(shí)，判決撤銷江蘇省宿遷市宿城區(qū)人民法院（2016）蘇1302行初259號(hào)行政判決；駁回德建公司對(duì)沭陽(yáng)縣人力資源和社會(huì)保障局的訴訟請(qǐng)求。
一審法院認(rèn)為，對(duì)于保險(xiǎn)合同的成立及生效，德建公司與某保險(xiǎn)公司簽訂建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同，該保險(xiǎn)合同依法成立并生效，予以確認(rèn)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任的免除，人民法院生效的行政判決認(rèn)定，無(wú)法確切證明孟某系因工死亡的事實(shí)。孟XX提供的證據(jù)不足以證明某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。根據(jù)責(zé)任免除條款，孟某在非工作期間發(fā)生意外傷害事故導(dǎo)致死亡，某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)查明的事實(shí)，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第一款、第二款、第二十三條第一款、第四十二條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第十條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，一審法院判決：駁回孟XX的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)9800元減半收取4900元（孟XX預(yù)繳4900元），由孟XX負(fù)擔(dān)4900元。
二審中，各方當(dāng)事人均未提供新的證據(jù)。
雙方當(dāng)事人對(duì)一審查明的事實(shí)均無(wú)異議。
經(jīng)雙方當(dāng)事人確認(rèn)，本院歸納二審爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：孟某是否是在工作期間發(fā)生意外事故，某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。
本院認(rèn)為，孟某系在非工作期間發(fā)生意外事故，屬人身保險(xiǎn)合同第七條“期間除外”第（七）規(guī)定的責(zé)任免除事由，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。理由如下：第一，根據(jù)已生效判決文書所認(rèn)定的事實(shí)，孟某發(fā)生事故后，就孟某是否是受德建公司安排從事夜間巡查這一問題，其工友陳某2和周某在接受公安機(jī)關(guān)調(diào)查時(shí)所作的陳述和之后在工傷認(rèn)定過(guò)程中接受沭陽(yáng)縣人力資源和社會(huì)保障局調(diào)查時(shí)所作的陳述前后明顯矛盾，德建公司并未作出合理解釋，而從所作陳述的前后時(shí)間及利害關(guān)系看，結(jié)合孟某系事發(fā)前一天下午五點(diǎn)多從外地乘車到事故發(fā)生工地的事實(shí)，陳某2和周某在公安機(jī)關(guān)調(diào)查時(shí)稱孟某系初次來(lái)到涉案工地且還未開始工作就出事更為可信，孟某系在非工作期間發(fā)生意外事故。第二，在德建公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的人身意外傷害保險(xiǎn)投保單上，在投保人聲明事項(xiàng)中，某保險(xiǎn)公司已對(duì)該部分內(nèi)容加黑加粗，且著重強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除，德建公司亦在此加蓋公章，故某保險(xiǎn)公司已對(duì)“責(zé)任免除”條款作出足以引起德建公司注意的提示和說(shuō)明，盡到了提示說(shuō)明義務(wù)。孟某在非工作期間發(fā)生事故導(dǎo)致身亡，屬于人身保險(xiǎn)合同第七條“期間除外”的第（七）規(guī)定情形，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依約免除賠償責(zé)任。
綜上，孟XX上訴理由不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)9800元，由上訴人孟XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　朱　庚
審判員　　仲召虎
審判員　　吳雪林
二〇二〇年二月五日
法官助理　　翟小娜
書記員　　朱　蕾