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（2020）吉08民終28號 人身保險合同糾紛 二審 民事 白城市中級人民法院 2020-02-26

上訴人（原審原告）：律XX，女，漢族，漢族，現(xiàn)住吉林省洮南市。
被上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：蔡X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：常XX，吉林金輝律師事務(wù)所律師。
上訴人律XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服洮南市人民法院（2019）吉0881民初2602號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月6日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人律XX、被上訴人某保險公司委托訴訟代理人常XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
律XX上訴請求：一、撤銷原判決；二、改判某保險公司支付律XX意外傷殘保險金6,000.00元、意外醫(yī)療費用保險金9,900.00元、精神損害撫慰金10,000.00元；三、判決某保險公司負擔一、二審案件受理費（不服原判決部分上訴請求數(shù)額為16,000.00元）。事實與理由：第一，某保險公司應支付律XX意外傷殘保險金6,000.00元（30,000.00元X20%）。根據(jù)吉林通達司法鑒定所2018年11月19日出具的吉通司鑒所[2018]臨鑒字第187號《司法鑒定意見書》，律XX的傷殘等級為兩個十級傷殘。律XX兩處傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上晉升一級。因此，某保險公司應當按照保險金額30,000.00元的20%給付律XX意外傷殘保險金6,000.00元。第二，某保險公司應賠償律XX精神損害撫慰金10,000.00元。某保險公司在承保時未盡到提示和明確說明義務(wù)，在出險后未積極、主動理賠，在訴訟中又極力減輕賠付責任，致使律XX經(jīng)過如此漫長的訴訟過程，付出了大量的金錢、時間和精力，卻仍未能及時獲得賠付，律XX為此產(chǎn)生額外經(jīng)濟損失，并造成身體和精神上的巨大損害。綜上所述，請依法支持律XX的上訴請求，以維護律XX合法權(quán)益。
某保險公司辯稱，上訴事實與理由沒有法律依據(jù)，請求駁回上訴。
律XX向一審法院起訴請求：1.判決某保險公司給付律XX傷殘保險金3,000.00元（待司法鑒定意見作出后予以明確）；2.判決某保險公司給付意外醫(yī)療費用補償9,900.00元；3.增加訴訟請求，給付精神損失費10,000.00元；4.某保險公司承擔案件受理費、鑒定費。
一審法院認定事實：律XX于2018年1月1日在某保險公司處投保農(nóng)村小額意外傷害保險，約定保障項目為意外身故、傷殘和附加意外傷害住院醫(yī)療費，其中意外身故、傷殘保額30,000.00元，賠付標準為《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013）；其中附加意外傷害住院醫(yī)療費保額10,000.00元，賠付標準為免賠額100元，賠付比例80%，不含門急診。保險期限2018年1月1日至2018年12月31日。2018年5月3日，律XX發(fā)生車禍，在洮南市人民醫(yī)院住院8天，花醫(yī)療費6,924.78元（不含門急診），在吉林大學第一醫(yī)院住院49天，花醫(yī)療費125,483.30元（不含門急診），在洮南市中醫(yī)院住院90天，花醫(yī)療費18,629.39元（不含門急診），以上共花醫(yī)療費151,037.47元?，F(xiàn)律XX訴至法院，請求某保險公司依約賠償。
一審法院認為，律XX提交的理賠依據(jù)雖名稱為“中國人民保險農(nóng)村小額意外傷害保險收費費用收款收據(jù)”，但律XX在投保人姓名處簽字，某保險公司加蓋公章，收據(jù)中對保障項目、保額、賠付標準、保費標準、保險期限均明確載明，具備合同成立的要素，應認定律XX與某保險公司雙方保險合同成立。律XX在保險期內(nèi)遭受意外傷害，某保險公司應依約履行賠償義務(wù)。該合同中并未載明附加條款，某保險公司也未向律XX說明存在附加條款，故某保險公司應依據(jù)該合同中約定的范圍及標準進行賠償。關(guān)于意外傷殘費用某保險公司應否理賠。依據(jù)雙方保險合同約定，意外傷殘費用的賠付標準為《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013）。該標準為本案保險產(chǎn)品中傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例的原則和方法。即被保險人因意外傷殘向保險人理賠時應依據(jù)該標準確定傷殘等級，然后根據(jù)傷殘等級對應的百分比，確定保險金給付比例。律XX因右脛腓骨粉碎性骨折，治療中必須用髓內(nèi)針、鋼針固定，現(xiàn)體內(nèi)存在多處鋼針，而目前鑒定機構(gòu)只有在患者將髓內(nèi)針、鋼針取出后方可依據(jù)該標準作出傷殘等級鑒定。本院委托多家鑒定機構(gòu)仍無法找到能依據(jù)（JR/T0083-2013）標準做此鑒定的機構(gòu)。律XX主張其在（2018）吉0881民初2932號機動車事故責任糾紛案件中，已經(jīng)鑒定程序作出傷殘等級為“兩個十級傷殘”的鑒定意見，某保險公司可依據(jù)該意見進行理賠。但該鑒定意見依據(jù)的鑒定標準為（SF/ZJXXX3003-2011），并非本案保險產(chǎn)品約定的鑒定標準。庭審中某保險公司表示對該項賠償并無異議，只是因目前無法依據(jù)合同標準確定傷殘等級，賠償數(shù)額無法確定。故律XX該項訴訟請求，本院現(xiàn)無法支持，律XX可在自身鑒定條件成熟，能夠依據(jù)（JR/T0083-2013）標準確定傷殘等級后，另行向某保險公司主張權(quán)利。關(guān)于附加意外傷害住院醫(yī)療費是否應當理賠。合同約定“保額10,000.00元，賠付標準為免賠額100元，賠付比例80%，不含門急診”律XX住院三次共花費醫(yī)療費151,037.47元（不含門急診），按合同約定賠付比例80%計算為120,829.98元，律XX主張賠付9,900.00元，符合約定，本院應予支持。關(guān)于律XX主張精神損失費10,000.00元，因精神損失費用并非雙方保險合同保險標的，律XX該項主張缺乏合同依據(jù)，本院不予支持。判決：某保險公司于本判決生效后三日內(nèi)支付律XX理賠款9,900.00元。案件受理費120.00元，由某保險公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據(jù)。本院對一審查明的相關(guān)事實予以確認。
本院認為，關(guān)于律XX主張的意外傷殘保險金6,000.00元，根據(jù)雙方合同約定，該項賠償應當以（JR/T0083-2013）標準進行鑒定的傷殘級別為依據(jù)，律XX因右脛腓骨粉碎性骨折，現(xiàn)體內(nèi)存在多處鋼針，鑒定機構(gòu)只有在患者將髓內(nèi)針、鋼針取出后方可依據(jù)該標準作出傷殘等級鑒定，律XX目前不具備此項鑒定的條件。其可在鑒定條件符合時，另行向某保險公司主張權(quán)利。
關(guān)于精神損害撫慰金，律XX對某保險公司主張賠償系依據(jù)雙方之間的保險合同，雙方屬于合同糾紛，而精神損害賠償僅適用于侵權(quán)損害賠償領(lǐng)域，某保險公司不是律XX發(fā)生交通事故的侵權(quán)人，雙方合同中也未對此進行相關(guān)約定，因此不能向某保險公司主張精神損害撫慰金。
綜上所述，律XX的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費120.00元，由律XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長　蘇　波
審判員　吳金研
審判員　葛　浩
二〇二〇年二月二十六日
書記員　張　闊