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（2019）黔27民終2580號 人身保險合同糾紛 二審 民事 黔南布依族苗族自治州中級人民法院 2019-11-18

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地貴州省甕安縣。
法定代表人：蔣XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：肖XX，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：貴州建工集團(tuán)第五建筑工程有限責(zé)任公司，住所地貴州省貴陽市。
法定代表人：葉X，該公司董事長。
委托訴訟代理人：張XX，該公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。
委托訴訟代理人：王XX，甕安縣中心法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人貴州建工集團(tuán)第五建筑工程有限責(zé)任公司（以下簡稱“貴州五建”）人身保險合同糾紛一案，不服甕安縣人民法院于2019年4月15日作出（2019）黔2725民初364號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月14日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險公司向本院提出上訴請求：1、依法撤銷一審判決，駁回被上訴人一審不合理的訴訟請求；2、上訴費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。
事實(shí)及理由：第一，因被上訴人貴州五建在上訴人所投保的險種為建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險，其中死亡／傷殘費(fèi)用保額80萬元，意外醫(yī)療費(fèi)用保額每人8萬元，并約定了該工地發(fā)生死亡事故后，由上訴人人壽財險甕安支公司承擔(dān)死亡賠償金80萬元，發(fā)生傷殘事故按照2013年中保協(xié)發(fā)文88號進(jìn)行傷殘鑒定，人身保險傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例分為100%至10%。未在保險合同中附加誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等險種。因此，一審法院判決上訴人承擔(dān)誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等費(fèi)用是不合理的，上訴人只應(yīng)該在意外醫(yī)療保額內(nèi)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償8萬元，在死亡傷殘限額內(nèi)承擔(dān)殘疾賠償金80萬元X30%（九級傷殘）=24萬元。第二，該案一審法院在審理時，未仔細(xì)審查被上訴人提供的投保單，一審法院審理查明貴州五建承建的甕安麒龍城市廣場項(xiàng)目工程向上訴人處投有險種為“建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險”，約定每人保額80萬元。另附加“意外傷害醫(yī)療保險條款A(yù)”，約定每人保額8萬元，醫(yī)療費(fèi)免賠額200元，醫(yī)療費(fèi)用給付比例80%。但未對保單上特別約定第七條：該保單與中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司甕安支公司（以下簡稱“中國大地財險甕安支公司”）共同承保，上訴人所占份額55%，中國大地財險甕安支公司所占份額45%。因此，上訴人認(rèn)為中國大地財險甕安支公司與本案有利害關(guān)系，應(yīng)該追加為被告或者在判決書中載明所承擔(dān)賠償責(zé)任及賠償金額。第三，本案中上訴人與被上訴人簽訂的保險合同完全遵循《中華人民共和國保險法》中各項(xiàng)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，保險合同是上訴人與被上訴人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，在訂立保險合同時，雙方協(xié)商一致，保險合同雙方自愿訂立。采用格式條款訂立合同，上訴人提供的格式條款遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責(zé)任的內(nèi)容，按照對方的要求對該條款予以說明。雙方在簽訂保險合同時應(yīng)為雙方自愿同意購買的保險才具有效力，本案中被上訴人貴州五建在上訴人處投保險建筑施工人員團(tuán)體意外傷害的投保單上進(jìn)行蓋章、繳費(fèi)的行為，視其為自愿、同意與上訴人簽訂的保險合同，且投保單上已經(jīng)通過黑體、加粗的形式對責(zé)任免除、投保單位及被保險人義務(wù)、賠償處理作出了明顯提示，上訴人認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定內(nèi)容履行合同責(zé)任。
被上訴人貴州五建二審未作答辯。
原審原告貴州五建向一審法院起訴請求：1、判決被告及時支付原告保險賠償款452947.92元；2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年4月27日，貴州五建就其承建的甕安麒龍城市廣場項(xiàng)目工程向某保險公司投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險，具體投保險種為“建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險”，約定每人保額80萬元。另附加“意外傷害醫(yī)療保險條款A(yù)”，約定每人保額8萬元，醫(yī)療費(fèi)免賠額200元，醫(yī)療費(fèi)用給付比例為80%。保險期間自2016年4月27日零時起，至2017年7月27日二十四時止。
2016年12月1日，貴州五建雇請的人員湛明秀在貴州五建承建的甕安麒龍城市廣場務(wù)工過程中，不慎被吊裝的木方砸傷頭部。湛明秀隨即被送至甕安縣人民醫(yī)院住院治療，診斷為極重型顱腦損傷。2017年1月3日，轉(zhuǎn)院至貴陽市第二人民醫(yī)院住院治療，直至2017年7月19日出院，期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用180058.88元，該費(fèi)用由貴州五建墊付。2017年12月22日，經(jīng)貴州警察學(xué)院司法鑒定中心鑒定，湛明秀傷情被鑒定為神經(jīng)系統(tǒng)傷殘八級，開顱術(shù)后十級傷殘，并評定湛明秀后續(xù)行左顳頂部顱骨修補(bǔ)的費(fèi)用為（15000-30000）元。
2018年11月23日，經(jīng)甕安縣甕水街道辦事處人民調(diào)解委員會組織調(diào)解，貴州五建與湛明秀達(dá)成協(xié)議，約定：一、由貴州五建賠償湛明秀殘疾賠償金180296元、護(hù)理費(fèi)47330元、誤工費(fèi)67056元、住院生活補(bǔ)助費(fèi)22900元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)4505.63元、后續(xù)治療費(fèi)30000元、精神撫慰金10000元、住院期間康復(fù)費(fèi)891.5元、后續(xù)復(fù)查及藥費(fèi)6796.1元、鑒定費(fèi)1300元、鑒定檢查費(fèi)1392.49元、交通費(fèi)480元，共計(jì)372947.92元；二、湛明秀住院期間的醫(yī)療費(fèi)180058.88元由貴州五建負(fù)擔(dān)并已經(jīng)支付；三、湛明秀住院期間，貴州五建已預(yù)付湛明秀的生活補(bǔ)助費(fèi)139884.02元，在貴州五建應(yīng)賠償湛明秀的賠償款中予以扣除；四、扣除預(yù)付費(fèi)用后，貴州五建應(yīng)付湛明秀賠償款233063.9元，并于2018年12月15日前以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬的方式一次性支付給湛明秀；五、湛明秀將本次事故的全部保險金賠償請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給貴州五建。達(dá)成調(diào)解協(xié)議后，雙方于2018年12月4日向法院申請司法確認(rèn)，法院于2018年12月6日作出（2018）黔2725民特145號民事裁定書，確認(rèn)貴州五建與湛明秀達(dá)成的人民調(diào)解協(xié)議有效。2018年12月14日，貴州五建通過公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張XX的銀行賬戶向湛明秀指定的銀行賬戶打款人民幣233063.9元，湛明秀出具收條載明收到該筆款項(xiàng)。
一審法院認(rèn)為：貴州五建向某保險公司投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險，貴州五建與某保險公司之間保險合同關(guān)系成立。保險事故發(fā)生后，貴州五建與湛明秀約定將湛明秀的保險金賠償請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給貴州五建。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費(fèi)，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任”及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十三條“保險事故發(fā)生后，受益人將與本次保險事故相對應(yīng)的全部或者部分保險金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人，當(dāng)事人主張?jiān)撧D(zhuǎn)讓行為有效的，人民法院應(yīng)予支持，但根據(jù)合同性質(zhì)、當(dāng)事人約定或者法律規(guī)定不得轉(zhuǎn)讓的除外”的規(guī)定，貴州五建取得保險金的賠償請求權(quán)，因此，原告訴訟主體適格。事故發(fā)生后，貴州五建與湛明秀就湛明秀受傷后所遭受的損失達(dá)成調(diào)解協(xié)議,該調(diào)解協(xié)議已經(jīng)法院（2018）黔2725民特145號民事裁定書司法確認(rèn)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第九條第一款（四）項(xiàng)“下列事實(shí)，當(dāng)事人無需舉證證明：（四）已為人民法院發(fā)生法律效力的裁判所確認(rèn)的事實(shí)”的規(guī)定，對湛明秀遭受損失為553006.8元的事實(shí)予以確認(rèn)。訴訟中，被告舉證保險條款辯稱建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險合同對傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)和殘疾賠償金分級賠償標(biāo)準(zhǔn)有約定，原告對此表示投保時未收到過該保險條款。對此某保險公司未能舉證證明其已經(jīng)就保險條款中其主張的抗辯內(nèi)容在投保時向原告做了明確說明。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，對被告關(guān)于保險條款對傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)和殘疾賠償金分級賠償標(biāo)準(zhǔn)有約定的抗辯主張不予采納。因保險單中對意外傷害醫(yī)療費(fèi)保額有約定，該約定對原告具有法律約束力。根據(jù)審理查明的事實(shí)，湛明秀住院期間共產(chǎn)生180058.88元的醫(yī)療費(fèi)。原告現(xiàn)主張被告給付8萬元的醫(yī)療費(fèi)，根據(jù)保單約定應(yīng)扣減200元的免賠額，故超過79800元部分，不予支持。除醫(yī)療費(fèi)用外的372947.92元，因未超過保單約定的80萬元每人的保額限額，予以支持。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條第二款、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十三條及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第九條第一款之規(guī)定，判決：一、限某保險公司于判決生效后十日內(nèi)支付貴州建工建團(tuán)第五建筑工程有限責(zé)任公司保險賠償金人民幣452747.92元；二、駁回貴州建工建團(tuán)第五建筑工程有限責(zé)任公司的其余訴訟請求。案件受理費(fèi)減半收取人民幣4047元（原告已預(yù)交），由被告某保險公司負(fù)擔(dān)，與判決款項(xiàng)一并給付。若義務(wù)人未按本判決指定的期限履行義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條和《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行程序中計(jì)算遲延履行期間的債務(wù)利息適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，另行支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
二審中，當(dāng)事人沒有提供新證據(jù)。經(jīng)二審審理，查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致。
綜合本案雙方訴辯請求及理由，歸納二審雙方爭議的焦點(diǎn)：1、一審是否遺漏當(dāng)事人；2、上訴人對保險免責(zé)限制條款是否盡到了明確說明義務(wù)，即對保險死亡/傷殘費(fèi)用的保險金額每人80萬元如何賠償。
本院認(rèn)為：第一，對于一審是否遺漏當(dāng)事人問題。上訴人主張保單上特別約定第七條約定，該保單系上訴人與中國大地財險甕安支公司共同承保，上訴人所占份額55%，中國大地財險甕安支公司所占份額45%，因此，中國大地財險甕安支公司與本案有利害關(guān)系，應(yīng)該追加為被告參加訴訟。因被上訴人投保時是與上訴人簽訂的投保單，并向上訴人交納的保費(fèi)，上訴人出具給被上訴人的保單中并未加蓋有中國大地財險甕安支公司的印章，而上訴人主張的約定是在上訴人承保后，將其合同的部分權(quán)利義務(wù)讓與中國大地財險甕安支公司，上訴人與中國大地財險甕安支公司之間的約定，不能對抗被上訴人，上訴人承擔(dān)保險責(zé)任后，可以依據(jù)與中國大地財險甕安支公司之間的約定另行主張權(quán)利，且二審中上訴人也表示可由其直接與中國大地財險甕安支公司自行解決，故一審不存在遺漏當(dāng)事人的情形。
第二，對于上訴人對保險免責(zé)限制條款是否盡到了明確說明義務(wù)，即對保險死亡/傷殘費(fèi)用的保險金額每人80萬元如何賠償問題。從一審中上訴人提供的建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險條款來看，雖然保險條款中對保險人按照該標(biāo)準(zhǔn)所列傷殘程度對應(yīng)的保險金給付比例乘以本保險合同載明的保險金額給付傷殘保險金進(jìn)行了加黑提示，但是上訴人是否對該保險條款進(jìn)行了明確的說明告知義務(wù)，上訴人未能提供證據(jù)證實(shí)。同時，對保險死亡/傷殘費(fèi)用的保險金額每人80萬元，按照常人的理解應(yīng)為保險事故發(fā)生時的最高限額，即是指發(fā)生保險事故造成死亡或者傷殘的，將各種合法項(xiàng)目的損失，包括但不限于死亡賠償金或者殘疾賠償金等的總和只要未超過80萬元，應(yīng)當(dāng)由上訴人承擔(dān)保險賠償責(zé)任，故一審認(rèn)定由上訴人承擔(dān)賠償殘疾賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等并無不當(dāng)，應(yīng)予確認(rèn)。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)8094元，由上訴人某保險公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　王　軍
審判員　李穎敏
審判員　陳福江
二〇一九年十一月十八日
書記員　劉　皓