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（2019）吉07民終1793號 人身保險合同糾紛 二審 民事 松原市中級人民法院 2019-12-23

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：前郭鎮(zhèn)民主街。
法定代表人：王X甲，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X乙，吉林東鎮(zhèn)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：李XX，女，漢族，公司員工，現(xiàn)住寧江區(qū)。
被上訴人（原審原告）：徐XX，男，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住乾安縣。
委托訴訟代理人：王X丙，女，漢族，現(xiàn)住乾安縣。
上訴人因與被上訴人徐XX人身保險合同糾紛一案，不服乾安縣人民法院（2019）吉0723民初485號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月18日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人王X乙、李XX，被上訴人徐XX及其委托訴訟代理人王X丙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：一、請求松原市中級人民法院依法撤銷（2019）吉0723民初485號民事判決書。二、依法改判，駁回被上訴人的起訴。事實和理由：一、原一審法院受案審理錯誤，本案并非法院受案審理的民事案件。本案所涉業(yè)務(wù)背景為：吉林省新農(nóng)合意外保險在2017年以前一直由屬地農(nóng)合辦負責辦理補償報銷工作。2017年由吉林省政府采購中心通過招標的形式，將吉林省松原市下轄的所有新農(nóng)合意外傷害保險業(yè)務(wù)交由人保財險松原市分公司承辦。合同期為2017年1月1日至2019年12月31日。上訴人系受托于農(nóng)合機構(gòu)的代辦機構(gòu)，使用補償?shù)囊罁?jù)是為《吉林省新農(nóng)合意外傷害保險合同》，補償使用的系統(tǒng)也是《吉林省新農(nóng)合省級平臺意外傷害保險信息系統(tǒng)》。故本案賠與不賠依據(jù)的是政策，依據(jù)的也是農(nóng)合機構(gòu)的意見，所以本案不是上訴人與被上訴人平等主體之間的合同糾紛，法院不應(yīng)受案審理，應(yīng)駁回被上訴人的起訴。二、一審判決認定事實和采信證據(jù)錯誤，導致判決結(jié)果錯誤。本案中被上訴人于2018年10月18日在自家農(nóng)田地里收玉米時從四輪車上墜落受傷，上訴人工作人員接到報案后，開展調(diào)查核實工作，被上訴人自述當時車上玉米過多，停車（沒有熄火）后，上車平整玉米時，從車上墜落，有錄音為證。按照《2018年度吉林省新農(nóng)合意外保險合同》中除外責任第四條的規(guī)定：在日常生活和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程中，違法、違規(guī)（如無有效駕駛證、無有效行駛證等）操作使用車輛、農(nóng)業(yè)機械、工具、農(nóng)具等造成的傷害；上訴人給予拒賠處理，主要基于以下理由：如果四輪車當時是處于熄火、靜止狀態(tài)，責可視為固定物，不需要提供行車證，但本案是當時車輛是處于著火狀態(tài)，被上訴人去后車廂平整玉米期間摔傷，四輪車處于著火狀態(tài)，證明車輛是在操作和使用過程中，那么按合同約定，首先就要保證車輛的合法、有效性。如被上訴人不能提供行車證，則依據(jù)合同中除外責任，屬于違法違規(guī)操作使用車輛情形，且四輪車處于著火狀態(tài)時，車輛會有一定幅度的抖動，站在車廂內(nèi)較高的玉米上，也存在著一定的安全隱患，摔傷與車輛本身存在一定的關(guān)系。綜上所述，請求二審法院在依法查明事實的前提下，支持上訴人的上訴請求，以維護上訴人的合法權(quán)益
徐XX辯稱，我交納了保險費，發(fā)生了保險事故，我是被保險人是事實，就得賠償我損失。請求駁回上訴，維持原判。
徐XX向原審提出訴訟請求：判令被告賠付保險金65929.98元。事實和理由：2018年10月18日，原告在秋收時意外從農(nóng)用車上掉到地上，致使原告左股骨干中段粉碎性骨折、右足三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位、右足內(nèi)踝處軟組織挫傷，在乾安縣人民醫(yī)院住院治療25天好轉(zhuǎn)后出院，因原告發(fā)生意外時通過乾安縣所字鎮(zhèn)仙字村村民委員會在被告某保險公司投保了一份意外傷害保險，原告出院后找到被告，要求被告在保險限額內(nèi)給予賠付，被告不予賠付。故訴至法院，請求人民法院依法判決。
某保險公司原審辯稱，不同意原告的訴訟請求，新農(nóng)合的全程新型農(nóng)合合作醫(yī)療制度，是由政府組織領(lǐng)導支持的，農(nóng)民自愿參加，個人、集體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助供給，包括大病和新農(nóng)合意外，原告此次受傷是在操作駕駛自家農(nóng)用車受傷的，原告屬于無證駕駛，因為原告屬于新農(nóng)合意外傷害保險補償范圍中第4條的除外責任，所以我公司拒絕理賠。
原審認定如下：1.2018年10月18日，原告在秋收時意外從農(nóng)用車上掉到地上，致使原告左股骨干中段粉碎性骨折、右足三踝骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位、右足內(nèi)踝處軟組織挫傷，在乾安縣人民醫(yī)院住院治療25天好轉(zhuǎn)后出院，住院花費醫(yī)藥費共計人民幣65929.98元；2.2018年7月30日，甲方吉林省衛(wèi)生和計劃生育委員會與乙方中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司吉林省分公司簽訂2018年度吉林省新農(nóng)合意外傷害保險合同，原告徐XX屬于被保險人。3.被告2018年12月10日為被保險人徐XX出具新農(nóng)合意外傷害保險拒賠通知書，以原告在日常生活和生產(chǎn)過程中，違法、違規(guī)操作適用車輛、農(nóng)業(yè)機械、農(nóng)具等造成的傷害為由拒絕理賠。
原審認為，甲方吉林省衛(wèi)生和計劃生育委員會與乙方中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司吉林省分公司簽訂2018年度吉林省新農(nóng)合意外傷害保險合同在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上簽訂2018年度吉林省新農(nóng)合意外傷害保險合同合法有效，合同簽訂后，投保人按合同約定交納了保險費，履行了合同義務(wù)。保險合同履行過程中，徐XX因意外傷害住院，發(fā)生保險事故，對此，被告某保險公司應(yīng)按照合同約定補償醫(yī)療費。被告某保險公司以“原告在日常生活和生產(chǎn)過程中，違法、違規(guī)操作適用車輛、農(nóng)業(yè)機械、農(nóng)具等造成的傷害”為由，拒絕給付補償費，但是經(jīng)庭審查明，原告徐XX并不是由行進中車輛墜落。故被告的答辯意見不予采納，綜上，原告徐XX要求被告某保險公司補償醫(yī)藥費的訴訟請求，在新農(nóng)合意外傷害保險合同補償規(guī)定范圍內(nèi)，予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十一條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定，判決如下：一、被告某保險公司于本判決生效之日起3日內(nèi)給付原告徐XX補償醫(yī)藥費人民幣31015.6元。二、駁回原告的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費575.39元，由被告某保險公司負擔。
本院二審查明的事實與原審認定的事實一致。
本院認為，吉林省衛(wèi)生和計劃生育委員會與中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司吉林省分公司簽訂2018年度吉林省新農(nóng)合意外傷害保險合同合法有效，該保險合同被保險人為徐XX，徐XX交納了保險費。在保險期間內(nèi)，徐XX發(fā)生了意外事故，因徐XX是在停止的車輛墜落受傷，并不是合同約定的除外責任，徐XX發(fā)生的事故屬于保險事故，原審認定上訴人給付被上訴人醫(yī)藥費是正確的。
綜上，某保險公司的上訴理由不能成立，其上訴請求不予支持。原審認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費573.39元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　孫世雁
審判員　　徐　芳
審判員　　于　航
二〇一九年十二月二十三日
書記員　　于耀天