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（2019）川1525民初1605號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 高縣人民法院 2020-01-08

原告：李XX，男,漢族，農(nóng)村居民，住四川省高縣。
委托訴訟代理人（特別授權）：盧國召，四川玉壺律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地：廣東省廣州市天河區(qū)-05、11、12單元。
法定代表人：徐XX，職務：總經(jīng)理。
委托訴訟代理人（特別授權）：蔡葉群，該公司員工。
原告李XX與被告某保險公司意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2019年11月26日立案后，適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告李XX及其委托訴訟代理人盧國召、被告某保險公司的委托訴訟代理人蔡葉群到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告李XX向本院提出訴訟請求：1.判決被告依據(jù)保險合同賠付原告保險金86022元。2.本案訴訟費由被告承擔。事實和理由：原告通過電話聯(lián)系和微信支付方式，向被告投保了保網(wǎng)鋼鐵俠意外保計劃一保險，保險期從2018年11月05日0時起至2019年11月04日24時止。2019年03月24日，戴沃身駕駛川ＱXXXXX號小型轎車從宜賓方向沿省道206線往高縣方向行駛，當車行駛至省道206線（遂寧-筠連）處，在超越前方由李XX駕駛的川ＱXXXXX號普通二輪摩托車時兩車發(fā)生掛撞，造成李XX受傷的交通事故。當日原告被送往高縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療，住院42天后出院。原告在此次交通事故中不承擔責任，原告?zhèn)榻?jīng)四川中證法醫(yī)學司法鑒定所鑒定為十級傷殘。原、被就本次傷害賠償事宜協(xié)商未果，起訴來院。
被告辯稱:1、原告未提供有效駕駛證及有效行駛證，答辯人無法核實本次事故是否屬于責任免除范圍，對無法核實部分不承擔給付保險金的責任；2、即使答辯人應承擔給付保險金的責任，但原告大部分訴求項目無合同依據(jù)，訴求金額過高；被告方根據(jù)《個人人身意外傷害保險條款》等的相關規(guī)定可以支持的賠償金包含：傷殘保險金1萬元，住院津貼按實際住院治療天數(shù)29天計算，掛床天數(shù)不予計算住院津貼，住院津貼共計1300元；3、原告購買的保險中涉及傷殘等級的意外傷殘保險金給付比例不屬于免責條款，被告沒有義務對投保人盡到明確說明。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當事人進行了質證。對當事人無異議的證據(jù)，本院予以確認并在卷佐證。
根據(jù)當事人陳述和經(jīng)審查確認的證據(jù)，本院認定事實如下：2018年11月01日，原告李XX在被告處投保了保網(wǎng)鋼鐵俠意外保計劃一保險，保險期從2018年11月05日0時起至2019年11月04日24時止，保單約定：“意外身故及傷殘保險金額為100000元，意外醫(yī)療（每次事故免賠額200元，90％賠付）保險金額為10000元，意外每日住院津貼（免賠3天，單次90天為限，年度累計180天）50元等。”2019年03月24日09時15分，戴沃身駕駛川ＱXXXXX號小型轎車，由宜賓方向沿省道206線往高縣方向行駛，當車行駛至省道206線（遂寧-筠連）312公里200米處，在超越前方由李XX駕駛的川ＱXXXXX號普通二輪摩托車時兩車發(fā)生掛撞，造成李XX受傷及兩車受損的交通事故，經(jīng)高縣公安局交通管理大隊認定，戴沃身承擔事故全部責任，李XX無責任。同日，李XX入高縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療，42天后出院。同年06月24日，經(jīng)四川中證法醫(yī)學司法鑒定所鑒定，李XX的傷情評定為十級傷殘。
本院認為，本案系意外傷害保險合同糾紛，原、被告之間簽訂的保險合同真實、合法、有效，且本次保險事故發(fā)生在保險期間。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”的規(guī)定，原告按照約定向被告交付保險費后，被告應當按照約定履行承擔保險責任的義務。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條、第十三條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”，“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’”，“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任……”的規(guī)定，原告購買的保險中涉及傷殘等級的意外傷害保險金給付比例屬于免責條款，被告應當對投保人盡到明確說明義務，被告辨稱原告購買的保險中涉及傷殘等級的意外傷殘保險金給付比例不屬于免責條款，被告沒有義務對投保人盡到明確說明無依據(jù)。本案中被告未提供有效證據(jù)證明按照法律規(guī)定向原告作出明確說明，該條款對原告不產(chǎn)生法律約束力，原告要求被告在保險合同約定的意外身故、意外傷殘保險限額100000元及意外每日住院津貼50元范圍內(nèi)支付保險金86022元的訴請符合法律規(guī)定，本院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條的規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效之日起五日內(nèi)支付原告李XX保險金86022元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案案件受理費975元（原告已預交），由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于四川省宜賓市中級人民法院。
審判員　張曉華
二〇二〇年一月八日
法官助理　周　平
書記員　閆旭萍