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（2019）寧0502民初2617號 人身保險合同糾紛 一審 民事 中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)人民法院 2019-08-09

原告：萬XX，男，生于1975年1月9日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，無業(yè)，住寧夏回族自治區(qū)。
委托訴訟代理人：李X，寧夏永東律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被告：某保險公司，住所地：寧夏回族自治區(qū)。
負(fù)責(zé)人：何XX，系該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：姬X，女，生于1991年9月18日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，住寧夏回族自治區(qū)。系該公司職員，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
委托訴訟代理人：楊X，男，生于1990年12月12日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，住寧夏回族自治區(qū)。系該公司職員，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
原告萬XX與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2019年6月17日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告萬XX及其委托訴訟代理人李X，被告某保險公司的委托訴訟代理人姬X、楊X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告萬XX向本院提出下列訴訟請求：一、判令被告某保險公司向原告賠付重大疾病保險金50000元，補充住院醫(yī)療保險金18054.09元【（21060.11元－1000元）×90%＝18054.09】，合計68054.09元；二、本案訴訟費用由被告承擔(dān)。事實和理由：2018年5月10日，原告在被告處投保了大地個人重大疾病保險(以下簡稱重疾保險)及補充住院醫(yī)療保險，保額分別為5萬元、3萬元。保險期間自2018年5月31日至2019年5月30日。保險單特別約定:補充住院醫(yī)療保險對被保險人住院進(jìn)行治療而發(fā)生的符合本合同約定除當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險(未約定的則為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險)管理規(guī)定的各項必要且合理的醫(yī)療費用，經(jīng)扣除該基本醫(yī)療保險賠付部分后，保險人就被保險人個人承擔(dān)部分按本合同約定的支付范圍扣除1000元免賠額后按90%的支付比例給付補充住院醫(yī)療保險金。2018年10月6日，原告被寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院確診患有慢性腎衰竭（CKD5期）即慢性腎功能衰竭尿毒癥期。后一直進(jìn)行規(guī)律性血液透析治療至今。截止到2019年5月30日，扣除醫(yī)保報銷金額，原告住院治療共計花費醫(yī)療費21060.11元。后原告向被告申請理賠重疾保險金和補充住院醫(yī)療保險被拒賠。原告認(rèn)為，原告在保險期間內(nèi)被確診患有保險合同約定的重大疾病即慢性腎功能衰竭尿毒癥期，滿足保險理賠條件，被告依法應(yīng)當(dāng)賠付保險金。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，請依法裁判。
被告某保險公司辯稱：我公司對原告的訴訟請求不予認(rèn)可。一、根據(jù)我公司在中衛(wèi)市人民醫(yī)院調(diào)取的病案顯示。2017年5月18日，原告在中衛(wèi)市人民醫(yī)院診斷為腎功能衰竭，高血壓，高尿酸血癥，雙下肢皮疹。依據(jù)原告在我公司投保的大地團(tuán)體員工保障保險單中特別約定，對于重大疾病、補充住院醫(yī)療保險責(zé)任，因保險人對被保險人保險責(zé)任生效前，被保險人已患有的疾病和癥狀，以及與此相關(guān)的任何疾病和癥狀導(dǎo)致的保險事故，是不予賠付的。二、根據(jù)我公司大地團(tuán)體員工保障保險責(zé)任免除條款，其中第17條投保人、被保險人義務(wù)中，投保人、被保險人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前，發(fā)生的保險事故不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任并不退還保險費。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人對證據(jù)進(jìn)行了質(zhì)證。對當(dāng)事人有爭議的證據(jù)，本院作如下認(rèn)定：
1.原告萬XX提交的大地團(tuán)體員工保單（附被保險人清單）、大地個人綜合意外險單、個人重大疾病保險條款、補充住院醫(yī)療保險條款、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診急救病歷資料、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院病案、疾病診斷證明、疾病診斷證明、出院證、出院記錄、中衛(wèi)市人民醫(yī)院出院證、疾病證明書、住院醫(yī)療費收據(jù)，均系書證，來源合法，被告某保險公司對真實性予以認(rèn)可，本院予以采信；2.被告某保險公司提交的中衛(wèi)市人民醫(yī)院住院病案，系書證，來源合法，原告萬XX對真實性予以認(rèn)可，本院予以采信；3.被告提交的中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司大地個人意外傷害保險條款，與本案中原告投保的保險險約定適用條款不一致，本院不予采信；4.被告提交的大地團(tuán)體員工保障計劃保險單抄件，與原告提交的證據(jù)一致，本院予以采信。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下：2017年5月30日，原告萬XX在被告某保險公司處購買了大地團(tuán)體員工保障計劃單，保險期間為2017年5月31日至2018年5月30日，被保險人為萬XX、汪靜、萬佳敏。2018年5月10日，原告在被告處購買了大地個人綜合意外險單，保險期間為2018年5月31日至2019年5月30日，保費為268元。該保險中重大疾病每人保額為50000元，適用條款為大地個人重大疾病保險條款；補充住院醫(yī)療保額為每人30000元，適用條款為補充住院醫(yī)療保險條款。在該保險單特別約定：第3條，補充住院醫(yī)療保險對被保險人住院進(jìn)行治療而發(fā)生的符合本合同約定的當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險管理規(guī)定的各項必要且合理的醫(yī)療費用，經(jīng)扣除該基本醫(yī)療保險賠付部分后，保險人就被保險人個人承擔(dān)部分按本合同約定的支付范圍扣除1000元免賠額后按90%的支付比例給付補充住院醫(yī)療保險金。第4條，重大疾病、補充住院醫(yī)療等待期為60天；對于重大疾病、補充住院醫(yī)療保險責(zé)任，因保險人對被保險人保險責(zé)任生效前被保險人已患有的疾病和癥狀，以及與此相關(guān)的任何疾病和癥狀導(dǎo)致的保險事故，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。
中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司個人重大疾病保險條款（A款）第六條：重大疾病保險責(zé)任。在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外或者本合同生效之日起經(jīng)過九十日（本合同另有約定的以約定為準(zhǔn)）的等待期后（在身份健康情況下連續(xù)續(xù)保的無等待期）首次出現(xiàn)病狀，并經(jīng)保險人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)的專科醫(yī)生確診為首次患本保險條款約定的重大疾病中列明的任意一種或者多種疾病的，或者接受本保險條款約定的重大疾病中列明的任意一項或者多項手術(shù)的，保險人按本合同載明的該被保險人的重大疾病保險金額給付重大疾病保險金。本保險條款約定的重大病病（共65種）具體包括：（六）終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒病期）。
中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司補充住院醫(yī)療保險條款第十七條：第一款，訂立本合同時，保險人就被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。第二款，投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除本合同。第三款，前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自本合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。第四款，投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險的責(zé)任，并不退還保險費。第五款，投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但退還保險費。
2018年5月18日至2017年5月31日，原告萬XX在中衛(wèi)市人民醫(yī)院入院診斷為：1.腎功能不全；2.高血壓?。?.雙下肢皮疹。出院診斷為：1.腎衰竭原因性質(zhì)待定：慢性可能性大2.高血壓病（3級，很高危）；3.眼底出血（高血壓性眼底病變）；4.高尿酸血??；5.雙下肢皮疹。2018年10月6日，原告萬XX在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院治療12天。入院診斷為：1.慢性腎衰竭（CKD5期），腎性貧血，腎性骨病，代謝性酸中毒；2.高血壓病。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病案主訴中記載：“發(fā)現(xiàn)腎功能異常1年余，頭痛、頭暈1周”。現(xiàn)病史中記載：“患者1年前因右下肢潰破就診于中衛(wèi)市人民醫(yī)院，……遠(yuǎn)程請我科醫(yī)師會診后完善風(fēng)濕、免疫等繼發(fā)因素后未見異常，診斷為“慢性腎衰竭”，給予“腎衰寧”等藥物治療?；颊呶炊ㄆ趶?fù)查。5月前患者出現(xiàn)惡心，無嘔吐，伴有雙下肢水腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?！?月前患者及其家屬為行進(jìn)一步診治，遂就診于空軍軍醫(yī)大學(xué)，完善肌酐為865umol/l，建議患者行血液透析治療，患者拒絕?！薄Ｔ?018年10月6日至10月18日在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的住院醫(yī)療費，扣除城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險部分，個人支付4204.75元；2018年10月23日至10月30日，在中衛(wèi)市人民醫(yī)院的住院醫(yī)療費，扣除城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險部分，個人支付2364.52元；2018年10月31日至11月13日，在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的住院醫(yī)療費，扣除城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險部分，個人支付5252.85元；2018年11月21日至2019年1月31日，在中衛(wèi)市人民醫(yī)院的住院醫(yī)療費，扣除城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險部分，個人支付2906.89元；2019年2月2日至5月3日，在中衛(wèi)市人民醫(yī)院的住院醫(yī)療費，扣除城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險部分，個人支付6331.1元。
本院認(rèn)為：本案爭議焦點在于原告是否應(yīng)該主動履行如實告知義務(wù)，以及未履行主動告知義務(wù)是否影響保險合同效力的問題?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條第一款規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負(fù)舉證責(zé)任。《中華人民共和國保險法》第十六條、中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司補充住院醫(yī)療保險條款第十七條規(guī)定，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。從上述規(guī)定可知，對于投保人的相關(guān)情況應(yīng)由保險人提出詢問，投保人只有在保險人提出詢問時有如實告知義務(wù)，對自身狀況沒有主動告知的義務(wù)。本案中，首次投保和續(xù)保時，被告工作人員并未通過任何形式就原告身體狀況提出詢問，原告作為投保人沒有向被告主動告知的義務(wù)。對于原告的身體情況，被告未行使主動詢問權(quán)利，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。故，被告認(rèn)為原告在明知患病的情況下，故意未履行如實告知義務(wù)，保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任的抗辯意見不能成立。
原、被告簽訂的人身保險合同系雙方當(dāng)事人真實意思表示，且不違反法律法規(guī)的規(guī)定，應(yīng)屬合法有效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)按照保險合同的約定履行各自的義務(wù)。原告按照約定交付保險費，保險事故發(fā)生后，被告亦應(yīng)按照合同約定承擔(dān)保險責(zé)任。根據(jù)大地個人綜合意外險單中約定，原告住院治療從而發(fā)生保險事故，適用《個人重大疾病保險條款（A款）》、《補充住院醫(yī)療保險條款》約定，被告應(yīng)賠付原告重大疾病保險金50000元，補充住院醫(yī)療保險金18054.09元[（21060.11元－1000元）×90%]。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十一條、第十六條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題解釋（二）》第六條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百三十四條的規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告萬XX重大疾病保險金50000元、補充住院醫(yī)療保險金18054.09元，共計68054.09元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1502元，減半收取751元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本，上訴于寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市中級人民法院。
審判員 李　靜
二○一九年八月九日
書記員 馬永晶