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（2019）甘0902民初6252號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 酒泉市肅州區(qū)人民法院 2019-11-07

原告：李X1，甘肅省酒泉市人，住甘肅省酒泉市。
委托訴訟代理人：李X2，甘肅正天合（酒泉）律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91620900710248XXXX。
負(fù)責(zé)人：向X。
委托訴訟代理人:朱X。
原告李X1與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年10月17日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告李X1的委托訴訟代理人李X2，被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人朱X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李X1向本院提出訴訟請(qǐng)求：被告支付保險(xiǎn)賠償款6218元。事實(shí)和理由：2018年8月24日，原告在被告處為女兒購(gòu)買(mǎi)學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同載明住院醫(yī)療賠償限額50000元，免賠額100元，原告女兒在2018年12月21日住院治療，個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)379.9元，2019年6月9日住院治療，個(gè)人支付5838元，原告申請(qǐng)理賠時(shí)，被告知衛(wèi)生材料費(fèi)3402元不予賠償。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，原告通過(guò)電子投保方式在被告處投保兒童意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，依據(jù)保險(xiǎn)條款約定，衛(wèi)生材料費(fèi)不屬于保險(xiǎn)給付范圍，不予賠付。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了舉證和質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)當(dāng)事人有異議的證據(jù)，本院認(rèn)定如下：
1.原告提交甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院補(bǔ)償憑證一份、住院收費(fèi)票據(jù)兩張，試證明原告女兒因住院自付醫(yī)藥費(fèi)379.91元和5838元。被告對(duì)該證據(jù)真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性均無(wú)異議，但認(rèn)為衛(wèi)生材料費(fèi)不符合保險(xiǎn)金的給付范圍。經(jīng)審查，被告對(duì)該份證據(jù)的真實(shí)性、合法性不持異議，本院對(duì)其真實(shí)性予以確認(rèn)。
2.被告提交保險(xiǎn)條款一份，試證明保險(xiǎn)金給付范圍是住院醫(yī)療費(fèi)用，衛(wèi)生材料費(fèi)不再保險(xiǎn)金給付范圍。原告對(duì)該證據(jù)真實(shí)性無(wú)異議，證明目的有異議，認(rèn)為約定的相關(guān)條款在原告投保時(shí)沒(méi)有醒目提示，也沒(méi)有告知原告衛(wèi)生材料費(fèi)不屬于基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍。經(jīng)審查，原告對(duì)該份證據(jù)的真實(shí)性、合法性不持異議，本院僅對(duì)其真實(shí)性予以確認(rèn)。
根據(jù)當(dāng)事人庭審陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：2018年8月24日，原告李X1作為投保人與某保險(xiǎn)公司簽訂了保險(xiǎn)合同（保險(xiǎn)單號(hào)PEXXX01862210223Z00478），為女兒李筱雨購(gòu)買(mǎi)了學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)保障計(jì)劃，具體包括：1.意外身故、殘疾給付，保險(xiǎn)金額30000元，適用學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款；2.住院費(fèi)用補(bǔ)償（等待期90天，重大疾病住院醫(yī)療限額10000元，住院醫(yī)療免賠額100元），保險(xiǎn)金額50000元，適用附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款；3.意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償（給付比例80%，每次事故門(mén)、急診限額500元，每次事故免賠額50元），保險(xiǎn)金額8000元，適用附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款。以上保障項(xiàng)目保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)100元，保險(xiǎn)期間為2018年8月24日0時(shí)至2019年8月23日24時(shí)，被保險(xiǎn)人及受益人為李筱雨，原告交納了保險(xiǎn)費(fèi)100元。其中中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款第2.1.3“保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)”項(xiàng)下載明：“對(duì)于被保險(xiǎn)人所支出的符合2.1.1保險(xiǎn)責(zé)任范圍的必要且合理的、符合本附加保險(xiǎn)合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本附加保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本附加保險(xiǎn)合同約定的給付比例給付保險(xiǎn)金。”
另查明：2018年12月15日，被保險(xiǎn)人李筱雨因病在肅州區(qū)婦幼保健院住院治療，并于2018年12月19日出院，該次住院李筱雨花費(fèi)1472.65元（醫(yī)保統(tǒng)籌支付1092.74元，個(gè)人支付379.91元），其中衛(wèi)生材料費(fèi)61元。2019年6月9日，被保險(xiǎn)人李筱雨因病在酒泉市人民醫(yī)院住院手術(shù)治療，并于2019年6月14日出院，該院疾病診斷證明書(shū)及住院案病“出院診斷”載明1.慢性扁桃體炎；2.腺樣體肥大。該次住院李筱雨花費(fèi)8676.2元（醫(yī)保統(tǒng)籌支付2838.10元，個(gè)人支付5838.10元），其中衛(wèi)生材料費(fèi)3402元。
本院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十一條的規(guī)定，原告李X1作為被保險(xiǎn)人李筱雨的父親，在案涉保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，對(duì)女兒李筱雨具有保險(xiǎn)利益。李X1作為投保人與被告簽訂的相關(guān)保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，屬有效合同，雙方應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行義務(wù)，因雙方當(dāng)事人對(duì)被保險(xiǎn)人李筱雨所患疾病屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍、保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間、所患疾病及治療過(guò)程的事實(shí)均無(wú)異議，本院予以確認(rèn)。本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為被告以被保險(xiǎn)人衛(wèi)生材料費(fèi)的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金是否應(yīng)予支持。
首先，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！蓖瑫r(shí)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑l規(guī)定“通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話(huà)等方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁(yè)、音頻、視頻等形式對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款予以提示和明確說(shuō)明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)。”本案中，涉案保險(xiǎn)產(chǎn)品系原告通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)電子投保，保險(xiǎn)公司并未提供證據(jù)證明就住院醫(yī)療費(fèi)用須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的保險(xiǎn)條款，以網(wǎng)頁(yè)、音頻、視頻等或足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或“特別約定”、“重要提示”等形式進(jìn)行了提示，亦未提供證據(jù)證明保險(xiǎn)公司履行了相關(guān)明確說(shuō)明義務(wù)，因此應(yīng)認(rèn)定為被告未履行保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示和明確說(shuō)明義務(wù)，故被告提供的保險(xiǎn)合同條款中對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用需符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的約定對(duì)投保人不產(chǎn)生效力。
其次，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ㄈ返谑艞l規(guī)定“保險(xiǎn)合同約定按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持；保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對(duì)超出部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持?！北景钢斜桓嬷鲝埍槐ｋU(xiǎn)人支出的衛(wèi)生材料費(fèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，未提供證據(jù)證明,亦未能舉證證明該費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)保范圍同類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)由其承擔(dān)舉證不能的不利后果，其扣減金額缺乏依據(jù),不予支持。
綜上所述，根據(jù)保險(xiǎn)單約定的免賠額和給付比例,被保險(xiǎn)人李筱雨的住院費(fèi)用補(bǔ)償額為6118.01元（379.91+5838.10-100）,該費(fèi)用未超過(guò)保險(xiǎn)單約定的保險(xiǎn)金額限額,被告應(yīng)在基本保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)賠付原告住院費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金6118.01元。被告主張拒付保險(xiǎn)金缺乏依據(jù)，本院不予采納。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條,《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋(三)》第十九條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同范圍內(nèi)賠付原告李X1住院費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金6118.01元，限于本判決送達(dá)后十日內(nèi)履行。
案件受理費(fèi)25元（已減半收?。?，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
如不服本判決，可以在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省酒泉市中級(jí)人民法院。
審判員　　鄭杰
二〇一九年十一月七日
書(shū)記員　　王雪