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“ 日前裁判文書網(wǎng)公布的一則一審民事判決書，將一名80后保險從業(yè)男子王某和復(fù)星聯(lián)合健康保險股份有限公司江蘇分公司之間的理賠糾紛公之于眾。男子究竟能否如愿獲得理賠款，法院會如何判決？”

現(xiàn)實生活中，因為沒有“吃透”晦澀難懂、冗長復(fù)雜的保險條款，投保后遭到保險公司拒賠的投保人不勝枚舉。因此大家常說，買保險時一定要先搞清楚條款，否則買時容易，賠時難。

但讓人沒想到的是，就算在保險行業(yè)里“摸爬滾打”的保險從業(yè)人員，有一天也會因投保的保險產(chǎn)品不給理賠而與保險公司打起理賠官司。

日前，裁判文書網(wǎng)公布的一則一審民事判決書，就將一名80后保險從業(yè)男子王某和復(fù)星聯(lián)合健康保險股份有限公司江蘇分公司（下稱：復(fù)星聯(lián)合健康保險）之間的理賠糾紛公之于眾。

這位投保后患病的保險從業(yè)人員，究竟能否如愿獲得理賠款，且看法院如何判決。

從判決書得知，2021年9月，男子王某在復(fù)星聯(lián)合健康保險投保了一款重疾險產(chǎn)品，保險金額為30萬元，保險期間為終身。

合同簽訂后，王某按合同約定交納各期保費。

根據(jù)雙方簽訂的相關(guān)保險合同，這款重疾險對于輕度疾病的賠付有這樣的約定：被保險人在保險期間內(nèi)因意外，或合同生效之日起90天后因非意外的原因在指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)由?？漆t(yī)生確診初次發(fā)生合同所列的一種或多種輕度疾病，公司按合同基本保險金額的30%給付輕度疾病保險金。

也就是說，這款保險產(chǎn)品的保險金額是30萬元，一旦被確診認(rèn)定為滿足合同中的輕度疾病，那么會賠付30%，即9萬元。

同時，合同條款還約定，在自確診日后首個合同保險費約定交納日開始，直至合同最后一次保險費約定交納日止，公司豁免前述期間內(nèi)應(yīng)交納的保險費。公司視豁免保險費為已交納的保險費，合同繼續(xù)有效。

人有旦夕禍福。2022年6月，王某因患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥住院治療，期間進(jìn)行了呼吸心內(nèi)科多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測，監(jiān)測報告顯示，王某的AHI（睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)）為51.7；血氧飽和度平均為77%。

王某所患疾病，正好包含在其投保的這款重疾險中對輕度疾病的約定中，相關(guān)條款顯示，輕度疾?。?1）嚴(yán)重梗阻性睡眠窒息癥。1、受保人必須正接受持續(xù)氣道正壓呼吸器（CPAP）之夜間治療；2、必須提供睡眠測試的文件證明，顯示AHI＞30及夜間血氧飽和平均值＜85。

從數(shù)據(jù)來看，王某的監(jiān)測數(shù)值似乎符合條款中的約定。

不過，當(dāng)王某向復(fù)星聯(lián)合健康保險申請理賠時，對方以王某的申請未達(dá)到條款約定的賠付條件而拒絕受理。

遭到拒賠的王某，遂向法院起訴了復(fù)星聯(lián)合健康保險，并要求對方支付保險理賠款9萬元，退還應(yīng)豁免的保費10437元，并豁免確診之后的續(xù)期保費。

雙方對簿公堂期間，復(fù)星聯(lián)合健康保險給出了自己拒賠的理由。

復(fù)星聯(lián)合健康保險辯稱，合同約定，王某作為投保人具有如實告知健康狀況的義務(wù)，否則公司有權(quán)不予賠付保險金。

復(fù)星聯(lián)合健康保險進(jìn)一步表示，王某本身是保險從業(yè)人員，對告知健康狀況應(yīng)有清楚的認(rèn)知，其在投保后不到九個月就診斷出多種呼吸系統(tǒng)和肺部疾病，公司有理由認(rèn)定王某在投保時已經(jīng)對自身健康問題有明確知曉。

簡而言之，復(fù)星聯(lián)合健康保險認(rèn)為王某作為保險從業(yè)人員，投保時已知道自身存在呼吸系統(tǒng)疾病，但卻沒有如實告知，所以不給理賠。

面對雙方之間的這場理賠糾紛，法院經(jīng)過審理指出，復(fù)星聯(lián)合健康保險辯稱王某投保時應(yīng)如實告知健康狀況，但復(fù)星聯(lián)合健康保險在完全有能力進(jìn)行調(diào)查王某是否符合投保條件的情況下，沒有在王某投保時對其進(jìn)行體檢，也沒有調(diào)取和查詢王某有沒有病史，故對復(fù)星聯(lián)合健康保險拒賠的抗辯理由不予支持。

同時，法院表示，王某雖然是保險從業(yè)人員，但沒有規(guī)定說保險從業(yè)人員不可以購買人身保險，疾病也不會因為王某是保險從業(yè)人員就可以避免。

本案中，王某患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥住院治療，其在醫(yī)院檢測數(shù)值均符合保險合同約定的輕度疾病，復(fù)星聯(lián)合健康保險應(yīng)按照雙方簽訂的保險合同約定給付王某輕度疾病保險金9萬元。

最終，法院判決，復(fù)星聯(lián)合健康保險向王某賠付9萬元保險金，退還10437元的豁免保費，并豁免確診后余下的各期保費。

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