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（2018）滬74民終40號(hào) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 上海金融法院 2019-01-04

上訴人(原審被告)：某保險(xiǎn)公司，營業(yè)場所上海市虹口區(qū)。
負(fù)責(zé)人：萬XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，上海市匯盛律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：鄭XX，上海市匯盛律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告)：上海雙奧物流有限公司，住所地上海市奉賢區(qū)。
法定代表人：戚XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：姜XX，上海佳通律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人上海雙奧物流有限公司(以下簡稱雙奧公司)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服上海市虹口區(qū)人民法院(2018)滬0109民初4348號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年11月7日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人的委托訴訟代理人鄭XX、李XX和被上訴人的委托訴訟代理人姜XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求：撤銷原判，改判駁回雙奧公司的一審訴請(qǐng)。事實(shí)和理由：(1)涉案事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。(2)傷殘賠償金不是法定的賠償項(xiàng)目，不應(yīng)理賠。(3)醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)當(dāng)扣除以下費(fèi)用：住院費(fèi)用中的60元(一審中明確是B等病房費(fèi)30元和床位費(fèi)30元)，伙食費(fèi)88.1元(一審中沒有提出)，三項(xiàng)檢查費(fèi)用，即2016年1月23日的普放報(bào)告檢查、2016年1月25日的心電圖檢查和血管超聲檢查。
雙奧公司辯稱：原判正確，請(qǐng)求維持。
雙奧公司的一審訴請(qǐng)：某保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金人民幣80,902.30元(以下幣種同)，包括醫(yī)療費(fèi)30,902.39元、傷殘賠償金50,000元。
一審查明：雙奧公司向某保險(xiǎn)公司投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2015年3月25日0時(shí)起至2016年3月24日24時(shí)止。每人傷亡責(zé)任限額50萬元，醫(yī)療費(fèi)責(zé)任限額5萬元。保單特別約定12.1載明：“本保單僅承擔(dān)在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人對(duì)其聘用員工因從事被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作乘坐或者駕駛機(jī)動(dòng)車輛，以及在此過程中對(duì)駕駛的機(jī)動(dòng)車輛加油、加水、故障修理、換胎的臨時(shí)停放過程中遭受意外的依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)責(zé)任”。12.2載明：“每人傷亡無免賠額。每人醫(yī)療費(fèi)：每人每次事故按80%理賠”。
保險(xiǎn)條款“責(zé)任免除”部分第六條載明：“下列損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：……(六)除另有約定外，被保險(xiǎn)人所聘用員工所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定之外的醫(yī)療費(fèi)用；……”。保險(xiǎn)條款第二十七條載明：“……被保險(xiǎn)人的聘用員工因本合同列明的原因致永久喪失全部(一審筆誤，應(yīng)是部分)工作能力的，保險(xiǎn)人依保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的傷殘程度證明，在附錄二規(guī)定的百分比乘以每人傷亡責(zé)任限額的數(shù)額內(nèi)賠償?！薄豆椭髫?zé)任保險(xiǎn)單》附錄二傷殘等級(jí)賠償比例表載明XXX傷殘的賠償比例為10%。
《雇主責(zé)任保險(xiǎn)投保單》載明：醫(yī)療費(fèi)用每人責(zé)任限額50,000元，按照80%理賠。投保單“特別約定”部分載明：“本保單僅承擔(dān)在保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人對(duì)其聘用員工因從事被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作乘坐或者駕駛機(jī)動(dòng)車輛，以及在此過程中對(duì)駕駛的機(jī)動(dòng)車輛加油、加水、故障修理、換胎的臨時(shí)停放過程中遭受意外的依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)責(zé)任。”
鑒定機(jī)構(gòu)出具的《司法鑒定意見書》載明：被鑒定人劉后闊因故致右跟骨粉碎性骨折。依照GB/T16180-2014《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)第5.9.2.24條之規(guī)定，上述損傷致右跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后評(píng)定為職工工傷XXX傷殘。
交警部門出具的事故說明載明：2016年1月22日，駕駛員劉后闊駕駛雙奧公司滬BPXX**車輛，在上海市青浦區(qū)蟠中東路XXX號(hào)附近蓋雨布時(shí)不慎從車上摔落。駕駛員本人于當(dāng)日16時(shí)左右使用XXXXXXXXXXX手機(jī)報(bào)警。因傷情嚴(yán)重，先自行前往醫(yī)院檢查，經(jīng)醫(yī)生檢查后確診是右腳跟骨骨折，需住院治療。
某保險(xiǎn)公司提供的《報(bào)案登記表》載明：2016年1月22日15時(shí)32分，報(bào)案人曾用號(hào)碼為XXXXXXXXXXX的手機(jī)報(bào)案稱“駕駛員從車上摔下來了”。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、出院小結(jié)等記錄內(nèi)容表明，涉案車輛駕駛員劉后闊于2016年1月22日至醫(yī)院就醫(yī)，入院、出院診斷均為“右跟骨骨折”。
原審認(rèn)為：保險(xiǎn)關(guān)系合法有效，保險(xiǎn)事故真實(shí)，屬于理賠范圍，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依約理賠。傷殘賠償金5萬元符合責(zé)任限額的約定，應(yīng)當(dāng)支持。根據(jù)約定，醫(yī)療費(fèi)用的賠償比例為80%，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)理賠24721.91元。判決：某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金74,721.91元(其中傷殘賠償金50,000元、醫(yī)療費(fèi)24,721.91元)，案件受理費(fèi)由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
雙方在二審?fù)徶芯鶡o新的舉證。
雙方在二審?fù)徶忻鞔_表示對(duì)一審查明的事實(shí)無異議，故可認(rèn)定一審查明的事實(shí)屬實(shí)。
二審?fù)ズ?，?yīng)本院要求，劉后闊本人至本院配合調(diào)查。劉后闊陳述：“事發(fā)時(shí)在雙奧公司工作。事故發(fā)生后，公司支付了全部醫(yī)療費(fèi)，此外公司還支付了7萬元，4萬元是一次性支付的現(xiàn)金，3萬元是銀行轉(zhuǎn)賬?！?br>本院認(rèn)為：本案的爭議焦點(diǎn)有二，一是某保險(xiǎn)公司應(yīng)否理賠，二是理賠的金額。第一，駕駛員劉后闊在蓋雨布時(shí)，不慎從車輛摔落而受傷，這是在正常使用車輛過程中發(fā)生的事故，應(yīng)當(dāng)屬于理賠范圍。第二，保單載明，司機(jī)傷亡的責(zé)任限額是50萬元。根據(jù)保險(xiǎn)條款中傷殘等級(jí)賠償比例的約定，劉后闊構(gòu)成XXX傷殘，理賠責(zé)任限額是5萬元(50萬元×10%)。雙奧公司主張的傷殘賠償金沒有超過上述限額，可以支持。某保險(xiǎn)公司拒賠傷殘賠償金，沒有相應(yīng)的合同依據(jù)，不予采信。第三，某保險(xiǎn)公司提出應(yīng)扣除自費(fèi)的病房費(fèi)和床位費(fèi)，但某保險(xiǎn)公司沒有舉證證明其已對(duì)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用不予理賠的免責(zé)條款進(jìn)行了明確說明，故該免責(zé)條款不發(fā)生法律效力，該筆費(fèi)用應(yīng)當(dāng)理賠。保險(xiǎn)公司在一審中并未提出扣除伙食費(fèi)，應(yīng)視為其同意理賠，二審中再提出，不予采信。某保險(xiǎn)公司還提出應(yīng)扣除有關(guān)醫(yī)療檢查費(fèi)用，但患者無法決定需要進(jìn)行哪些檢查，只能聽從醫(yī)院的安排，故應(yīng)認(rèn)為這些費(fèi)用是醫(yī)療過程中發(fā)生的必要、合理的費(fèi)用，不應(yīng)扣除。綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求和理由不能成立，應(yīng)當(dāng)駁回。另外，一審沒有完全支持雙奧公司的訴請(qǐng)，一審案件受理費(fèi)不應(yīng)全部由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)，本院予以糾正。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項(xiàng)和第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費(fèi)1,822.55元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1,668.05元，被上訴人上海雙奧物流有限公司負(fù)擔(dān)154.50元。二審案件受理費(fèi)1,668.05元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　張　聰
審判員　賈沁鷗
審判員　范德鴻
二〇一九年一月四日
書記員　黃海波