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（2018）兵08民終112號 人身保險合同糾紛 二審 民事 新疆生產(chǎn)建設兵團第八師中級人民法院 2018-03-26

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：石河子市東環(huán)路25小區(qū)。
代表人：歐長平，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：葉X，該石河子分公司法律顧問。
被上訴人（原審原告)：顧XX，男，住石河子市。
法定代理人：張XX（顧XX之母），女，住址同上。
上訴人因與顧XX人身保險合同糾紛一案，不服新疆維吾爾自治區(qū)石河子市人民法院（2017）兵9001民初4892號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年1月18日受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人葉X、被上訴人顧XX的法定代理人張XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：一、撤銷一審判決，改判駁回被上訴人一審訴訟請求；二、案件受理費由被上訴人承擔。事實和理由：一審判決適用法律錯誤導致其裁判結(jié)果錯誤。上訴人一審提交了保險合同，包括“學生、幼兒平安意外傷害保險單”、“學生、幼兒平安意外傷害保險投保單（團體）”及“中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司團體保險聲明書”，投保單聲明一欄中，投保人已對責任免除部分了解并接受，且加蓋有投保單位石河子市第二小學的簽章確認，保險聲明書中亦有投保單位及代理人張玉簽章。上訴人提交證據(jù)足以證明上訴人就本案涉及保險合同向被上訴人的代理人石河子市第二小學履行了說明義務，上訴人主張的免賠內(nèi)容和免賠條款對被上訴人具有法律約束力。
顧XX辯稱，根據(jù)保險法第十七條的規(guī)定，投保單上雖有石河子市第二小學的簽章，但石河子市第二小學給家長的致家長書并沒有免責條款的提示，上訴人未盡到免責說明義務。一審判決正確，請求駁回上訴，維持原判。
顧XX向一審法院起訴請求：一、被告給付原告5000元理賠金；二、被告承擔案件受理費。
一審法院認定事實：原告所在的石河子市第二小學在被告處為原告等在校生向被告某保險公司投保了學生、幼兒平安意外傷害保險（2014版）、學生、幼兒平安人身意外傷害保險附加疾病身故保險、學生、幼兒平安人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險以及學生、幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫(yī)療保險，保險期間自2016年9月1日0時起至2017年8月31日24時止。其中，學生、幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫(yī)療保險的保險責任為住院醫(yī)療，保險金額為60000元。2016年9月25日，原告以頸部及耳前瘺管7年為主訴入住華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療，同年10月3日出院，出院診斷為（甲舌囊腫）左側(cè)鰓裂瘺管、左側(cè)耳前瘺管。原告住院期間支出醫(yī)療費11558.12元。之后，原告向被告主張按照學生、幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫(yī)療保險的規(guī)定對原告理賠保險金5000元。被告則認為其已履行了告知義務，拒絕理賠。但被告明確表示若原告符合理賠條件，認可原告主張的應獲保險金5000元。訴訟中，被告某保險公司提供的《中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司學生、幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫(yī)療保險條款》第三條規(guī)定：在本附加險合同的保險期間內(nèi)，被保險人因遭受主險合同約定的意外傷害事故或者自本附加合同生效之日起60日后，罹患疾病，在中華人民共和國境內(nèi)二級以上或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)住院治療所支出的符合本保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險政策規(guī)定可以報銷的合理且必要的醫(yī)療費用，保險人按照下列約定承擔保險給付責任：（一）保險人在每次事故扣除100元的免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)按照下表分級累計比例給付住院醫(yī)療保險金，或按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內(nèi)給付住院醫(yī)療保險金。住院醫(yī)療費人民幣1000元以下部分，給付比例為人民幣1000元（含）以上至5000元部分，給付比例為60%，人民幣5000元（含）以上至10000元部分，給付比例為70%，人民幣10000元（含）以上至30000元部分，給付比例為80%，人民幣30000元（含）以上，給付比例為90%。第四條第五項規(guī)定：本附加險合同的責任免除如下：（五）被保險人投保前已存在疾病及其并發(fā)癥。原告方對此認為，被告和學校從未將前述保險條款發(fā)放給原告及家長，也沒有進行告知，不認可其效力。另外，被告還提供了有投保人石河子市第二小學蓋章的“學生、幼兒平安意外傷害保險投保單（團體）”、“中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司團體保險聲明書”擬證明已履行免責條款告知義務。原告不認可被告履行了告知義務。
一審法院認為，原告所在的學校為原告等其他在校生在被告處投保的學生、幼兒平安人身意外傷害保險；學生、幼兒平安人身意外傷害保險附加傷害醫(yī)療保險；學生、幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫(yī)療保險，系雙方當事人真實意思表示，合法有效。本案爭議的焦點是被告作為保險人對于原告的保險事故應否承擔理賠責任。被告認為原告投保前就已經(jīng)患有的自身疾病，原告未盡到如實告知義務，對于其損失，被告不應承擔理賠責任的抗辯意見。該院認為，依據(jù)相關法律規(guī)定，若投保人和被保險人對原告患病事項在投保前明知而故意隱瞞或因重大過失未如實告知，保險人有權(quán)決定是否解除合同，保險人未行使合同的解釋權(quán)，直接以未履行如實告知義務為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持。在被告某保險公司的附加住院醫(yī)療保險條款的免責條款里雖已經(jīng)約定了“合同生效之日起60日后，罹患疾病”保險人方才承擔保險給付責任、“被保險人投保前已經(jīng)存在疾病及其并發(fā)癥”保險責任免除，上述格式化的免責條款對于保險人應當依照合同法和保險法的規(guī)定，必須以明示的方式作出，任何以默示的方式作出的免責條款都是無效的，被告對此無證據(jù)證明被告已經(jīng)向原告及家長就關于免責條款的內(nèi)容作出充分提示和明確說明，且原告及家長能充分理解，也無證據(jù)證明原告在投保前明知自己患有疾病而故意未履行告知義務。因此，上述免責條款的約定不產(chǎn)生法律效力，該院對被告的抗辯意見不予采納。特別需要指出，在被告提交的“學生、幼兒平安意外傷害保險投保單（團體）”、“中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司團體保險聲明書”投保單位聲明處，雖有投保人石河子市第二小學的單位蓋章，但是該保險單和團體保險聲明書所載投保人聲明內(nèi)容為被告制作的格式內(nèi)容，沒有雙方經(jīng)辦人員參與過程的記載。由于保險條款的告知義務必須由具體的人員完成，特別是投保單位一方的經(jīng)辦人員，在原告提出異議的情況下，僅憑投保單位的簽章不足以證明被告已履行了告知義務，被告須有其他證據(jù)佐證其實際履行告知義務的具體情況。同時，從該投保單和團體保險聲明書聲明的內(nèi)容看，被告只是對保險條款內(nèi)容的告知，對保險條款中免責條款的概念，特別是法律后果等應當明確告知的部分沒有具體記載，不能證明被告對免責條款進行了符合法律形式和內(nèi)容要求的明確說明。因此，該院對被告主張已履行保險條款尤其免責條款告知義務不予采信，被告主張的免賠內(nèi)容和免賠條款對原告不發(fā)生法律效力。綜上所述，原告在住院期間已經(jīng)支付了11558.12元醫(yī)療費，現(xiàn)向被告主張保險理賠權(quán)利，符合法律規(guī)定，該院予以支持。被告某保險公司應在學生、幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫(yī)療保險責任限額60000元內(nèi)進行賠償。由于被告的給付保險金的方式是分級累計，原告就其住院醫(yī)療費只主張理賠保險金5000元，被告對該金額本身亦認可無異議，故確認被告應支付原告保險金5000元。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第四十四條第一款、第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、《最高人民法院關于適用中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）》第八條、第十一條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決：
被告某保險公司于本判決生效后五日內(nèi)支付原告顧XX保險金5000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費50元，減半收取25元，送達費90元，合計115元（原告已預交），由被告某保險公司負擔，與前款同期給付原告顧XX。
二審中，當事人沒有提交新證據(jù)。上訴人與被上訴人對一審查明的事實均無異議，本院予以確認。
本院認為，根據(jù)上訴人的上訴理由和被上訴人的答辯意見，本案的爭議焦點為：上訴人是否應當承擔賠付被上訴人保險金5000元的責任與義務。
上訴人拒絕賠償?shù)睦碛墒潜簧显V人投保前就患有甲舌囊腫，系投保前的自身疾病，該情形屬保險條款的免責條款。上訴人未提供證據(jù)證實被上訴人投保前就該疾病進行過診療，故不能認定被上訴人在投保前就患有該疾病，故被上訴人主張適用免責條款的上訴理由不成立，其上訴請求本院不予支持。一審認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元（上訴人已預交），由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　孫銘徽
審判員　　劉麗美
審判員　　胡春紅
二〇一八年三月二十六日
書記員　　楊　歡