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（2017）鄂02民終1592號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 黃石市中級(jí)人民法院 2017-11-24

上訴人（一審被告）：某保險(xiǎn)公司,住所地：黃石市下陸區(qū)。
法定代表人：陳XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，系該公司員工。
被上訴人（一審原告）：曹X，男，漢族，住鄂州市鄂城區(qū)。
委托訴訟代理人：趙XX，湖北東楚律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人曹X保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服黃石市下陸區(qū)人民法院（2017）鄂0204民初611號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，因當(dāng)事人沒有提出新的事實(shí)不開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決并改判其公司不承擔(dān)賠償責(zé)任，并判決由曹X承擔(dān)訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：一審判決認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤。其公司已經(jīng)提交了曹X在辦理理賠前湖北佳眾機(jī)電工程有限公司變更投保人員的清單，同時(shí)也提交保險(xiǎn)條款，條款中明確寫明辦理理賠時(shí)傷者不能替換出保單，否則不予賠償。曹X所在的公司收到條款并且加蓋公章，故其公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
曹X辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求維持原判。
曹X向一審法院起訴請(qǐng)求：1、某保險(xiǎn)公司支付曹X傷殘保險(xiǎn)金120000元。2、某保險(xiǎn)公司支付曹X醫(yī)療保險(xiǎn)金30000元。3、某保險(xiǎn)公司支付曹X住院生活津貼保險(xiǎn)金3510元。4、本案訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定的事實(shí)：曹X系湖北佳眾機(jī)電工程有限公司員工。2015年8月12日，湖北佳眾機(jī)電工程有限公司為其公司員工在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)和附加險(xiǎn)（意外傷害生活津貼險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)）。其中團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)、意外傷害生活津貼險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的金額分別為：人民幣600000元、5400元、30000元。曹X系團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的被保人員之一。2015年8月12日，湖北佳眾機(jī)電工程有限公司向某保險(xiǎn)公司繳納保費(fèi)共計(jì)56760元。2015年11月19日，曹X因工作時(shí)摔倒，隨后到鄂州中心醫(yī)院進(jìn)行治療。后因病情加重，曹X于2015年11月27日到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療，曹X共住院116天，支付醫(yī)療費(fèi)315234.54元（其中統(tǒng)籌支付金額111141.06元）。2016年10月18日，曹X的傷情經(jīng)黃岡博林法醫(yī)司法鑒定所鑒定，確認(rèn)：被鑒定人曹X傷殘程度評(píng)定為九級(jí)，后期治療費(fèi)約需198400元，其傷后誤工損失日評(píng)定為定殘前一日，護(hù)理期限評(píng)定為150日，營(yíng)養(yǎng)期限評(píng)定為120日。2015年8月12日，湖北佳眾機(jī)電工程有限公司向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)，要求變更團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的人員名單，將曹X變更為潘春鵬。某保險(xiǎn)公司同意變更投保人員名單。并注明“本保險(xiǎn)單所載其他的條件不變，特此批注。以上批注內(nèi)容自2016年8月4日起生效”。后因某保險(xiǎn)公司不同意賠款，雙方因而成訴。
一審法院認(rèn)為，本案系因保險(xiǎn)合同糾紛而引起的訴訟。本案中，某保險(xiǎn)公司與湖北佳眾機(jī)電工程有限公司簽訂的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及附加保險(xiǎn)均是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思的表示，保險(xiǎn)的內(nèi)容沒有違反法律的規(guī)定，保險(xiǎn)合同依法有效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)按合同的約定履行各自的義務(wù)。湖北佳眾機(jī)電工程有限公司在繳納完保費(fèi)后，某保險(xiǎn)公司就應(yīng)按保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行理賠。由于某保險(xiǎn)公司拒絕給付曹X的保險(xiǎn)理賠款項(xiàng)，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)本案的全部責(zé)任。
對(duì)曹X提出的要求某保險(xiǎn)公司給付曹X傷殘保險(xiǎn)金120000元和醫(yī)療保險(xiǎn)金30000元的訴訟請(qǐng)求，因上述請(qǐng)求符合法律規(guī)定，且數(shù)額在保險(xiǎn)合同約定的范圍之內(nèi)，故對(duì)曹X提出的上述訴訟請(qǐng)求，依法予以支持。
對(duì)曹X提出的要求某保險(xiǎn)公司給付曹X住院生活津貼保險(xiǎn)金3510元的訴訟請(qǐng)求，因曹X提交的證據(jù)材料證明曹X在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院住院天數(shù)為116天，其住院生活津貼保險(xiǎn)金應(yīng)為3480元（30元/天×116天），故對(duì)曹X提出的此項(xiàng)訴訟請(qǐng)求，依法予以部分支持。
對(duì)某保險(xiǎn)公司提出的曹X不是團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的投保人員，保險(xiǎn)公司不予理賠的辯解意見，雖然某保險(xiǎn)公司提交了相關(guān)的批單，但該批單上明確證明生效日期為2016年8月4日，而曹X受傷的日期為2015年11月27日，是在批單生效之前受傷的，曹X應(yīng)為團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)對(duì)象，故對(duì)某保險(xiǎn)公司提出的此項(xiàng)辯解意見，依法不予支持。
綜上所述，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、《中華人民共和國(guó)合同法》第六條、第八條、第六十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第五條、第十四條的規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司給付曹X傷殘保險(xiǎn)金120000元、醫(yī)療保險(xiǎn)金30000元、住院生活津貼保險(xiǎn)金3480元，共計(jì)153480元。上述款項(xiàng)均于本判決生效之日起十五日內(nèi)一次性給付完畢。
本院經(jīng)審理查明，一審判決認(rèn)定事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)曹X的保險(xiǎn)賠償責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。這里的“明確說明”，是指對(duì)保險(xiǎn)合同中所約定的免責(zé)條款除了在保險(xiǎn)單上作出足以引起投保人注意的提示，還應(yīng)對(duì)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容、法律后果等以書面或口頭方式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明，使投保人明確知曉免責(zé)條款的真實(shí)含義和法律后果。本案中，《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單》中特別約定一欄的第4條，“本保險(xiǎn)單被保險(xiǎn)人如有出險(xiǎn)記錄，該被保險(xiǎn)人項(xiàng)下不能再做人員退保、替換等相關(guān)操作”。但某保險(xiǎn)公司既未在保險(xiǎn)單等保險(xiǎn)憑證上，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示，也未向投保人履行明確說明義務(wù)，故該條款不產(chǎn)生效力。曹X在保險(xiǎn)期間發(fā)生事故造成人身傷害，并已向該保險(xiǎn)公司報(bào)案要求理賠。雖然投保人湖北佳眾機(jī)電工程有限公司在事故發(fā)生以后將投保人員名單上中的曹X變更為潘春鵬，但是該人員變更的批單內(nèi)容自2016年8月4日起生效，且事故發(fā)生后人員不得變更的約定并不對(duì)曹X發(fā)生法律效力。故某保險(xiǎn)公司對(duì)曹X的損害不予賠償缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，本院對(duì)該公司的上訴理由不予支持。
綜上所述，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3369元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　王建明
審判員　　柴　卓
審判員　　樂　莉
二○二○一七年十一月二十四日
書記員　　孟華飛