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（2018）魯09民終371號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 泰安市中級(jí)人民法院 2018-03-27

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地新泰市。
負(fù)責(zé)人：董XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：趙X，山東一山律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：潘X，男，漢族，住新泰市。
委托訴訟代理人：紀(jì)X，新泰華岳法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人潘X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服新泰市人民法院（2017）魯0982民初2849號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年2月11日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、撤銷（2017）魯0982民初2849號(hào)民事判決，發(fā)回重審或改判上訴人不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)，改判殘疾賠償金為120000元；2、上訴費(fèi)由被上訴人負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：1、被上訴人因交通事故住院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)162324.4元，其花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)在交通事故案件中得到了全部賠償，醫(yī)療費(fèi)是具體明確的財(cái)產(chǎn)損失，在得到賠償后另行向我公司主張違反損失補(bǔ)償原則；2、人體傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)不止約定了傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還約定了賠償方式，在涉案保險(xiǎn)條款2.1.1中約定，殘疾賠償金的計(jì)算方式為傷殘系數(shù)乘以保險(xiǎn)金額，本案被上訴人構(gòu)成7級(jí)傷殘，賠償比例為保險(xiǎn)限額的40%，不應(yīng)當(dāng)按照上年度城鎮(zhèn)居民收入乘以傷殘系數(shù)乘以20年計(jì)算；3、上訴人已經(jīng)對(duì)投保人盡到了對(duì)保險(xiǎn)條款的告知義務(wù)，一審判決以上訴人沒有證據(jù)證明向被保險(xiǎn)人進(jìn)行解釋說明為由認(rèn)為人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)不生效適用法律錯(cuò)誤。
潘X辯稱，原審法院查明的事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求依法駁回上訴人的上訴請(qǐng)求。
潘X向一審法院起訴請(qǐng)求：1、依法判令被告賠償原告?zhèn)麣堎r償金285700.8元、住院津貼9700元、醫(yī)療費(fèi)100000元，合計(jì)395400.8元；2、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：德泰公司分別在2014年、2015年投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，投保人員中有保險(xiǎn)人潘X。2015年投保的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2015年7月29日至2016年7月28日，每人保險(xiǎn)金額300000元；并附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額100000元；附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額18000元。潘X是新泰市合力連桿有限責(zé)任公司（以下簡稱合力公司）的員工。德泰公司是合力公司的股東。2016年6月潘X發(fā)生交通事故，原告潘X受傷后住院97天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)162324.4元。經(jīng)被告人民保險(xiǎn)公司申請(qǐng)，一審法院委托，泰安科技事務(wù)司法鑒定所作出鑒定結(jié)論，原告潘X傷殘等級(jí)為一處七級(jí)、一處十級(jí)。投保人聲明欄處記載，保險(xiǎn)人所提供的投保單已附投保險(xiǎn)種所適用的條款，保險(xiǎn)人已向本人詳細(xì)介紹了條款，尤其是對(duì)其中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款（包括但不限于責(zé)任免除、投保人被保險(xiǎn)義務(wù)、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付等），以及本保險(xiǎn)合同中付費(fèi)約定和特別約定的內(nèi)容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)。德泰公司在投保人聲明欄中蓋章。
一審法院認(rèn)為，本案爭議的焦點(diǎn)是：1、被保險(xiǎn)人在不屬于投保單位員工的情形下，投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；2、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款是人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，是否適用補(bǔ)償原則；3、案涉保險(xiǎn)合同所附的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》是否對(duì)被原告產(chǎn)生效力，應(yīng)否按該標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算被保險(xiǎn)人的傷殘賠償金。關(guān)于第一點(diǎn)，首先，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》（以下簡稱保險(xiǎn)法）第十六條規(guī)定“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”《關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋》（以下簡稱保險(xiǎn)法司法解釋二）第六條第一款規(guī)定“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任?！痹诒景钢?，某保險(xiǎn)公司未向一審法院提交已就涉案保險(xiǎn)合同第1.2條款向投保人履行了詢問義務(wù)的證據(jù)；且截至一審法院作出裁判之時(shí)該涉案保險(xiǎn)合同成立已超過二年，被告某保險(xiǎn)公司的合同解除權(quán)已消滅。根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋二第八條“保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持”的?guī)定，某保險(xiǎn)公司拒賠保險(xiǎn)金的理由不能成立，應(yīng)當(dāng)按照本案所涉保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)給付潘X保險(xiǎn)金的責(zé)任。其次，德泰公司是合力公司的股東，德泰公司為潘X投保團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)亦不違反股東責(zé)任，某保險(xiǎn)公司在審核后已出具保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)合同已成立，潘X已經(jīng)獲得被保資格，被告某保險(xiǎn)公司拒絕理賠的理由不成立，一審法院不予采信。關(guān)于第二點(diǎn)，潘X因涉案交通事故受傷后，在已經(jīng)獲得交通事故賠償損失的情況下，仍然可以再向某保險(xiǎn)公司主張保險(xiǎn)理賠，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)給予保險(xiǎn)理賠。首先，被告某保險(xiǎn)公司承保、德泰公司投保的意外傷害保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，不屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的性質(zhì)。人身保險(xiǎn)，是指以人的生命或身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生死亡、傷殘、XX、年老等事故或生存至保險(xiǎn)期滿時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，是指以財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益因發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故而遭受經(jīng)濟(jì)損失時(shí)由保險(xiǎn)人給予補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于遭受意外傷害需要治療時(shí)，保險(xiǎn)人給予醫(yī)療保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)具有一些特點(diǎn)，例如意外傷害造成醫(yī)療費(fèi)用的支出，是一種經(jīng)濟(jì)損失，這種損失的數(shù)額可以確定，等等。但是，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)畢竟是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的保險(xiǎn)，不能因涉及經(jīng)濟(jì)損失而將其歸屬于財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)。保險(xiǎn)法第九十五條規(guī)定：“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?！痹摋l款非常明確的把意外傷害保險(xiǎn)劃分在人身保險(xiǎn)中，因此，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)屬于人身保險(xiǎn)范疇。被告將意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)歸屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，或者認(rèn)為“應(yīng)當(dāng)視為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)”的觀點(diǎn)，并無法律上的依據(jù)。其次，作為人身保險(xiǎn)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則。原告潘X因涉案交通事故受傷后，在已經(jīng)獲得交通事故賠償損失的情況下，可以再向被告某保險(xiǎn)公司主張保險(xiǎn)理賠?！皳p失補(bǔ)償原則”是適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的一項(xiàng)重要原則，即當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生并使被保險(xiǎn)人遭受損失時(shí)，保險(xiǎn)人必須在其承擔(dān)的保險(xiǎn)金給付義務(wù)范圍內(nèi)履行合同義務(wù)，對(duì)被保險(xiǎn)人所受實(shí)際損失進(jìn)行填補(bǔ)；保險(xiǎn)人履行給付義務(wù)旨在彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人因承保危險(xiǎn)發(fā)生所失去的利益，被保險(xiǎn)人不能因保險(xiǎn)給付義務(wù)的履行而獲得額外利益。保險(xiǎn)法第四十四條規(guī)定，因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。法律賦予保險(xiǎn)人行使代位追償權(quán)也是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中“損失補(bǔ)償原則”的體現(xiàn)，其目的就是防止被保險(xiǎn)人通過購買保險(xiǎn)而獲取不當(dāng)利益。同時(shí)，保險(xiǎn)法第四十條限制了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的重復(fù)投保，規(guī)定在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中重復(fù)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額總和超過保險(xiǎn)價(jià)值的，各保險(xiǎn)公司的賠償金額的總和不得超過保險(xiǎn)價(jià)值。除當(dāng)事人另有約定外，各保險(xiǎn)公司按其保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)金額總和的比例承擔(dān)賠償責(zé)任。但是在人身保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)法第六十七條規(guī)定：人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、XX等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。明確限制保險(xiǎn)人行使代位追償權(quán)，被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。而且，保險(xiǎn)法對(duì)人身保險(xiǎn)并無重復(fù)投保的限制。因此，“損失補(bǔ)償原則”不適用于人身保險(xiǎn)，當(dāng)然也不適用于本案中屬于人身保險(xiǎn)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或受益人依保險(xiǎn)合同取得賠償系基于保險(xiǎn)合同關(guān)系，這與意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人作為受害人因侵害人的過錯(cuò)獲取賠償屬于不同的法律關(guān)系。因此，保險(xiǎn)人不能以實(shí)施致害行為的第三人已向被保險(xiǎn)人、受益人給予賠償為由拒絕保險(xiǎn)理賠。本案是基于潘X與人民保險(xiǎn)公司簽訂的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)合同所發(fā)生的糾紛，涉案交通事故屬于該險(xiǎn)種保險(xiǎn)條款所規(guī)定的保險(xiǎn)事故，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任，給付保險(xiǎn)金。關(guān)于第三點(diǎn)，潘X的損傷鑒定為一處七級(jí)、一處十級(jí)傷殘，對(duì)該鑒定結(jié)果的真實(shí)性某保險(xiǎn)公司沒有異議，但稱應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同約定給付傷殘賠償金的比例為40%，賠償金額為120000元。首先，涉案保險(xiǎn)合同所附的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，雖然是保險(xiǎn)主管部門發(fā)布的一般保險(xiǎn)條款和行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)，但作為保險(xiǎn)格式條款的組成部分，該條款的適用對(duì)構(gòu)成殘疾的被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)利益的實(shí)現(xiàn)影響很大，在某種程度上降低了殘疾保險(xiǎn)金的賠付比例，限制了被保險(xiǎn)人的殘疾賠償權(quán)利，消減了保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任，因此，司法實(shí)務(wù)中一般適用《保險(xiǎn)法》第十九條和最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋》第九條的規(guī)定，認(rèn)為《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》具有保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款的性質(zhì)。依據(jù)保險(xiǎn)法和最高人民法院適用保險(xiǎn)法司法解釋的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)格式條款中約定的免責(zé)條款，保險(xiǎn)人未對(duì)投保人履行提示說明義務(wù)的不生效。涉案保險(xiǎn)合同文本中未就該條款以“足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志”作出提示。其次，某保險(xiǎn)公司在訂立團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同過程中，使用“人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)”免除投保人責(zé)任時(shí)，理應(yīng)充分保證被保險(xiǎn)人潘X的保險(xiǎn)權(quán)利，但某保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)其已按照《中國保監(jiān)會(huì)關(guān)于促進(jìn)團(tuán)體保險(xiǎn)健康發(fā)展有關(guān)問題的通知》（保監(jiān)發(fā)（2015）14號(hào)）的規(guī)定，向被保險(xiǎn)人潘X簽發(fā)保險(xiǎn)憑證，注明團(tuán)體保險(xiǎn)責(zé)任范圍以及被保險(xiǎn)人潘X在該團(tuán)體保險(xiǎn)合同項(xiàng)下享有的各項(xiàng)權(quán)利。也就是說，對(duì)于“人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)”，某保險(xiǎn)公司未向被保險(xiǎn)人潘X履行提示說明義務(wù)。故一審法院認(rèn)定“人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)原告潘X不生效，人民保險(xiǎn)公司主張按傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算傷殘等級(jí)的請(qǐng)求一審法院不予支持。原告潘X要求按照最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的有關(guān)規(guī)定，計(jì)算支付意外傷害保險(xiǎn)金并無不當(dāng)。按照最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條的規(guī)定，“殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算?！痹媾薠主張的傷殘賠償金上訴人主張殘疾賠償金285700.8元符合該規(guī)定，而且該數(shù)額不超過本案保險(xiǎn)合同應(yīng)理賠的范圍，對(duì)該請(qǐng)求一審法院予以支持。綜上所述，原告潘X應(yīng)獲得的賠償款一審法院認(rèn)定為傷殘賠償金285700.8元（34012元/年X20年X42%）、住院津貼9000元（100元/天X90天）、醫(yī)療費(fèi)89910元（99900X90%），判決：被告某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償原告潘X傷殘賠償金285700.8元、住院津貼9000元、醫(yī)療費(fèi)89910元，共計(jì)384610.8元。案件受理費(fèi)7231元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)7069元，原告潘X負(fù)擔(dān)162元。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案所爭議的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)屬人身保險(xiǎn)范疇，“損失補(bǔ)償原則”不適用于人身保險(xiǎn)，亦不適用于人身保險(xiǎn)中的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。上訴人主張扣除被上訴人已獲得的醫(yī)療費(fèi)賠償，并適用損失補(bǔ)償原則無法律依據(jù)，本院不予支持。關(guān)于上訴人主張應(yīng)按照人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)賠付，本案中該條款系減輕、免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款，上訴人應(yīng)當(dāng)履行提示和明確說明義務(wù)，上訴人又主張其已對(duì)投保人履行上述義務(wù)。本院認(rèn)為，從涉案保險(xiǎn)條款來看，上訴人就該條款未能以“足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志”作出提示，此外，團(tuán)體保險(xiǎn)與個(gè)人保險(xiǎn)存在不同，根據(jù)誠實(shí)信用原則的要求，民事主體應(yīng)在民事活動(dòng)中維持雙方利益的平衡，保險(xiǎn)人作為保險(xiǎn)條款的擬定人，應(yīng)維持的是其與被保險(xiǎn)人之間的利益平衡，要求保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人履行說明義務(wù)，正是這種利益平衡的具體體現(xiàn)，故在團(tuán)體保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)有向被保險(xiǎn)人履行明確說明的義務(wù)，現(xiàn)上訴人既未能對(duì)投保人就該條款作出顯著標(biāo)志，也未能舉證證實(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人履行明確說明義務(wù)，一審認(rèn)定該條款對(duì)被上訴人不生效正確，本院予以支持。上訴人又主張《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》只適用于侵權(quán)責(zé)任糾紛案件等，但未能舉示相關(guān)法律規(guī)定，對(duì)其主張本院亦不予采納。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)7231元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　朱惠東
審判員　　魏　軍
審判員　　朱　峰
二〇一八年三月二十七日
書記員　　馬　鑫