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（2017）內(nèi)0522民初2801號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 科爾沁左翼后旗人民法院 2017-06-23

原告：李X1，男，漢族，學(xué)生，現(xiàn)住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
法定代理人：李X2（系原告父親），男，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
被告：，住所地：內(nèi)蒙古自治區(qū)。
負(fù)責(zé)人：田XX，經(jīng)理。
委托代理人：王X甲，該公司職工。
委托代理人：王X乙，北京市尚衡律師事務(wù)所通遼分所律師。
被告：，住所地：內(nèi)蒙古自治區(qū)-2號(hào)。
負(fù)責(zé)人：梁XX，經(jīng)理。
委托代理人：王X丙，內(nèi)蒙古銘真律師事務(wù)所律師。
原告李X1與被告甲保險(xiǎn)公司、乙保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2017年3月29日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告李X1的委托代理人李X2、甲保險(xiǎn)公司的委托代理人王X甲、王X乙、乙保險(xiǎn)公司的委托代理人王X丙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
李X1向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、請(qǐng)求人民法院判令二被告賠償二次醫(yī)療費(fèi)5475.99元；2、請(qǐng)求人民法院判令被告在保險(xiǎn)合同范圍內(nèi)賠償給付；3、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：原該李X1是科爾沁左翼后旗金寶屯鎮(zhèn)初級(jí)中學(xué)學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱金寶屯中學(xué)）的學(xué)生。2015年3月2l原告李X1在校期間參與體育活動(dòng)時(shí)，因活動(dòng)劇烈導(dǎo)致右脛腓骨骨折。在通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院就醫(yī)進(jìn)行第一次手術(shù)治療，費(fèi)用由被告甲保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠付。因傷情需要，原告于2016年7月18日至7月22日，到通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院進(jìn)行二次手術(shù)取出體內(nèi)固定物。
甲保險(xiǎn)公司辯稱，原告在我公司投保國(guó)壽學(xué)生兒童定期壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間是自2014年9月10日至2015年9月9日。該保險(xiǎn)單承保保險(xiǎn)限額為3000元意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（不分門診、住院，每次事故先減去50元免賠額后按80%進(jìn)行賠付）；保險(xiǎn)限額為20000元住院醫(yī)療保險(xiǎn)（不分意外、疾病，每次事故先減去100元免賠額后按60%進(jìn)行賠付，如果是意外傷害，從損失核定金額先減去3000元意外醫(yī)療賠付的金額后再理算）。原告李X1保險(xiǎn)事故發(fā)生屬實(shí)，我公司已經(jīng)賠付其第一次手術(shù)費(fèi)用11549.77元，其中包括意外醫(yī)療3000元、住院醫(yī)療8549.77元。原告此次起訴的二次手術(shù)未發(fā)生在保險(xiǎn)期間。依據(jù)內(nèi)蒙古自治區(qū)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的處理意見函，即關(guān)于學(xué)生平安保險(xiǎn)理賠糾紛處理意見函的內(nèi)容，二次手術(shù)費(fèi)用應(yīng)由續(xù)保公司即被告乙保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
乙保險(xiǎn)公司辯稱，對(duì)原告李X1及金寶屯中學(xué)在我公司投保學(xué)生幼兒意外傷害保險(xiǎn)的事實(shí)沒有異議，保險(xiǎn)期間自2015年8月20日起至2016年8月19日止。該保單項(xiàng)下意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額為5000元，每次事故免賠額為50元，給付比例80%。因原告所受傷情發(fā)生在與我公司保險(xiǎn)簽訂之前，故我公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。同時(shí)被告甲保險(xiǎn)公司在原告主張第一次醫(yī)療費(fèi)中賠付11000余元，尚有剩余保額，且該起事故發(fā)生在被告甲保險(xiǎn)公司承保期間，應(yīng)由被告甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠付義務(wù)。訴訟費(fèi)等其他費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)理賠范圍。
本院經(jīng)審理認(rèn)定的事實(shí)如下：原告李X1為金寶屯中學(xué)學(xué)生。初二階段由金寶屯中學(xué)在甲保險(xiǎn)公司投保了國(guó)壽學(xué)生、兒童定期壽險(xiǎn)，原告李X1意外受傷發(fā)生在該保險(xiǎn)期間內(nèi)。該保險(xiǎn)單承保保險(xiǎn)限額為3000元意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和保險(xiǎn)限額為20000元住院醫(yī)療保險(xiǎn)。之前賠付過11549.77元。二次手術(shù)住院治療費(fèi)支出醫(yī)療費(fèi)5475.99元。
認(rèn)定上述事實(shí)的證據(jù)有原、被告陳述有：
一、李X1出示的證據(jù)有：
通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院診斷書、病歷、費(fèi)用清單、住院費(fèi)收據(jù)、金寶屯中學(xué)，證明原告發(fā)生意外的事實(shí)和二次手術(shù)費(fèi)支出情況，本院予以采信；
二、甲保險(xiǎn)公司出示的證據(jù)有：
（一）理賠核定通知書一份，證明原告發(fā)生事故后，我公司賠付的保險(xiǎn)理賠情況,原告認(rèn)可，本院予以采信；
（二）內(nèi)蒙古自治區(qū)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)關(guān)于學(xué)生平安保險(xiǎn)理賠糾紛處理意見函一份，行業(yè)協(xié)會(huì)意見函是用于調(diào)整行業(yè)內(nèi)部行為的指導(dǎo)性文件，其對(duì)第三方無任何約束力，對(duì)該證據(jù)所證明的問題不予采信。
本院認(rèn)為，投保人金寶屯中學(xué)為在校生在被告甲保險(xiǎn)公司處投保了國(guó)壽學(xué)生、兒童定期壽險(xiǎn)并交納了保險(xiǎn)費(fèi)，被保險(xiǎn)人中包括原告李X1。原告李X1在本案中主張的二次手術(shù)費(fèi)是在被告乙保險(xiǎn)公司的承保期間內(nèi)，但發(fā)生意外是在甲保險(xiǎn)公司承保期間內(nèi)，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同、在保險(xiǎn)限額內(nèi)承當(dāng)保險(xiǎn)金給付義務(wù)。原告主張的醫(yī)療費(fèi)符合法律規(guī)定，本院予以支持。甲保險(xiǎn)公司稱按照保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的意見函，二次手術(shù)費(fèi)應(yīng)由產(chǎn)生費(fèi)用期間的續(xù)保公司即乙保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)理賠，但行業(yè)協(xié)會(huì)意見函是用于調(diào)整行業(yè)內(nèi)部行為的指導(dǎo)性文件，其對(duì)第三方無任何約束力、亦法律效力，對(duì)其辯解意見不予采納。甲保險(xiǎn)公司雖稱保單有免賠額和賠付比例，但未出示向投保人采取合理的方式告知免除或者限制責(zé)任的條款，對(duì)其意見不予采納。
綜上所述，對(duì)原告李X1的訴訟請(qǐng)求，本院予以支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、第六十條第一款、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定，判決如下：
一、被告甲保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)向原告李X1給付5475.99元；
二、駁回原告李X1對(duì)被告乙保險(xiǎn)公司的訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)減半收取200元，由被告甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日十五日內(nèi)，向本院提交上訴狀，并按當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于通遼市中級(jí)人民法院。
代理審判員　　包娜仁
二〇一七年六月二十三日
書　記　員　　胡海燕