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（2017）新2926民初675號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 拜城縣人民法院 2018-10-18

原告：拜城縣新川建材加X(jué)X。
統(tǒng)一社會(huì)信XXXX×××。
法定代表人：付XX，女，系該公司總經(jīng)理。
住所地：拜城縣。
委托訴訟代理人：牛XX，男，漢族，系該公司員工（特別授權(quán)代理）。
被告：某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）。
統(tǒng)一社會(huì)信XXXX×××。
法定代表人：魏XX，男，系該公司總經(jīng)理。
住所地：阿克蘇市欄桿區(qū)（中國(guó)人壽保險(xiǎn)阿克蘇分公司辦公一、二樓）。
委托訴訟代理人：艾X·賽麥提，男，維吾爾族，系該公司員工（特別授權(quán)代理）。
原告拜城縣新川建材加X(jué)X訴被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2017年7月3日受理后依法適用簡(jiǎn)易程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告拜城縣新川建材加X(jué)X的委托代理人牛XX，被告某保險(xiǎn)公司的委托代理人艾X·賽麥提到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告拜城縣新川建材加X(jué)X訴稱：1、請(qǐng)求判令被告支付保險(xiǎn)賠償金40000元(60000元×2/3)；2、本案訴訟費(fèi)及其他費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：2014年4月24日，原告為艾合買提·尤蘇甫等11人在被告處購(gòu)買了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。保單號(hào)：×××，保險(xiǎn)期間2014年4月25日零時(shí)起至2015年4月25日二十四時(shí)止，保險(xiǎn)單項(xiàng)下每人意外傷害保險(xiǎn)金額為15萬(wàn)元，每人附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額為2萬(wàn)元。2014年11月8日，艾合買提·尤蘇甫在原告廠房?jī)?nèi)拉絲車間工作時(shí)右手第五指（小指）不慎被切掉半截。經(jīng)縣醫(yī)院及阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院治療，原告為其支付醫(yī)療費(fèi)7300余元，住院發(fā)票存放被告處。艾合買提·尤蘇甫治愈后，曾多次與我方及某保險(xiǎn)公司協(xié)商賠償事宜無(wú)果。艾合買提·尤蘇甫向拜城縣勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，仲裁委作出仲裁后原告不服，向拜城縣人民法院提起訴訟，拜城縣人民法院作出（2016）新2926民初1040號(hào)調(diào)解書(shū)，調(diào)解原告向艾合買提·尤蘇甫賠償60000元。后原告多次找被告某保險(xiǎn)公司解決保險(xiǎn)理賠事宜無(wú)果，故訴至法院。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：原告在我公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)屬實(shí)。但被保險(xiǎn)人艾合買提·尤蘇甫的傷經(jīng)司法鑒定未達(dá)到傷殘等級(jí)，故我公司只同意支付醫(yī)療費(fèi)，但原告未提供醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，因此要求駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
經(jīng)審理查明：2014年4月24日，原告拜城縣新川建材加X(jué)X為其廠內(nèi)員工11人，其中包括艾合買提·尤蘇甫向被告某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保單約定“投保人為原告拜城縣新川建材加X(jué)X，被保險(xiǎn)人11人（其中包括艾合買提·尤蘇甫），交保費(fèi)5500元，保險(xiǎn)期間自2014年4月25日零時(shí)起至2015年4月24日二十四時(shí)止。保障項(xiàng)目，主險(xiǎn)為團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)金額1650000元，附加險(xiǎn)，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用220000元。特別約定，團(tuán)體分項(xiàng)保額明細(xì)本保險(xiǎn)單項(xiàng)下每人意外傷害保險(xiǎn)金額為150000元，每人附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額為20000元。投保附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)后，當(dāng)發(fā)生事故時(shí)，每次保險(xiǎn)事故的絕對(duì)免賠額為50元，剩余部分按80%給付”。保險(xiǎn)條款第五條約定：“在保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害而致身故或殘疾的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過(guò)本保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額…”。
2014年11月8日，艾合買提·尤蘇甫在原告廠房?jī)?nèi)拉絲車間工作時(shí)右手第五指（小指）不慎被切掉半截。艾合買提·尤蘇甫的傷被阿克蘇地區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。艾合買提·尤蘇甫與原告就工傷保險(xiǎn)待遇發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，訴至新疆維吾爾自治區(qū)拜城縣勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)，2016年3月14日仲裁委作出拜勞人仲字（2016）第68號(hào)仲裁裁決書(shū)，裁決一、解除艾合買提·尤蘇甫與原告之間的勞動(dòng)關(guān)系；二、原告支付艾合買提·尤蘇甫傷殘補(bǔ)助金、醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期待遇、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等共計(jì)99303.50元。原告對(duì)仲裁裁決不服，訴至拜城縣法院，法院于2016年7月5日作出（2016）新2926民初1040號(hào)調(diào)解書(shū)，調(diào)解一、原告與艾合買提·尤蘇甫之間的勞動(dòng)關(guān)系解除。二、原告支付艾合買提·尤蘇甫各種工傷保險(xiǎn)待遇60000元。原告支付艾合買提·尤蘇甫工傷保險(xiǎn)待遇后向被告某保險(xiǎn)公司索要賠償款無(wú)果，訴至法院。在訴訟期間，被告某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)對(duì)艾合買提·尤蘇甫的傷情進(jìn)行司法鑒定，經(jīng)新疆鑫源（雙語(yǔ)）司法鑒定所依據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定，被鑒定人艾合買提·尤蘇甫因意外事故致開(kāi)放性指骨骨折致右手第5指骨中介缺如，被鑒定人的損傷程度達(dá)不到傷殘等級(jí)評(píng)定范疇。
上述事實(shí)，有雙方當(dāng)事人提交的下列證據(jù)予以證實(shí)：
原告提交1、團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單及被保險(xiǎn)人名單各一份，證明保險(xiǎn)事實(shí)。2、拜勞人仲字（2016）第68號(hào)仲裁裁決書(shū)與拜城縣人民法院（2016）新2926民初1040號(hào)調(diào)解書(shū)各一份，證明原告給其雇員艾合買提·尤蘇甫理賠的事實(shí)。被告某保險(xiǎn)公司無(wú)異議。本院對(duì)以上證據(jù)的真實(shí)性及證明力予以確認(rèn)。
被告某保險(xiǎn)公司提交團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單及團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款，證明被保險(xiǎn)人艾合買提·尤蘇甫的傷未構(gòu)成傷殘等級(jí)，不予理賠的依據(jù)。原告不認(rèn)可。本院對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性及證明力予以確認(rèn)。
經(jīng)被告某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)，法院委托，由新疆鑫源（雙語(yǔ)）司法鑒定所作出的新鑫源臨鑒（2018）第0413號(hào)司法鑒定書(shū)，證明艾合買提·尤蘇甫的損傷程度達(dá)不到傷殘等級(jí)評(píng)定范疇。被告某保險(xiǎn)公司無(wú)異議，原告不認(rèn)可。本院對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性及證明力予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：原告拜城縣新川建材加X(jué)X與被告某保險(xiǎn)公司在平等、自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同，其內(nèi)容是雙方真實(shí)意思表示，亦不違反法律規(guī)定，合法有效。保險(xiǎn)條款第五條約定：“在保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害而致身故或殘疾的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過(guò)本保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額…”。被保險(xiǎn)人艾合買提·尤蘇甫經(jīng)新疆鑫源（雙語(yǔ)）司法鑒定所依據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定，被鑒定人艾合買提·尤蘇甫的損傷程度達(dá)不到傷殘等級(jí)評(píng)定范疇；其次，原告憑拜城縣仲裁委作出拜勞人仲字（2016）第68號(hào)仲裁裁決書(shū)，及拜城縣法院（2016）新2926民初1040號(hào)調(diào)解書(shū)支付給艾合買提·尤蘇甫60000元，是基于雙方存在勞動(dòng)關(guān)系，而原告未履行用工單位給勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的法定義務(wù)而支付的傷殘補(bǔ)助金、醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期待遇、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等費(fèi)用。與本案原、被告之間的商業(yè)保險(xiǎn)合同糾紛不相關(guān)聯(lián)。故原告的訴訟主張本院不予支持，被告的辯解理由成立，本院予以采信。被告當(dāng)庭同意按保險(xiǎn)條款的約定支付原告醫(yī)療費(fèi)用，但原告未提供證據(jù)予以證實(shí)，故本院無(wú)法確定理賠數(shù)額。依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款，最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，判決如下：
駁回原告拜城縣新川建材加X(jué)X的訴訟請(qǐng)求。
案件受理費(fèi)741.50元，由原告拜城縣新川建材加X(jué)X承擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院提交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于阿克蘇地區(qū)中級(jí)人民法院。
審判員谷紅云
二0一八年十月十八日
書(shū)記員何潔