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（2018）川15民終1504號 人身保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2018-09-04

上訴人（原審原告）：張XX，男，漢族，住四川省宜賓縣。
委托訴訟代理人：童X，四川戎州律師事務所律師。執(zhí)業(yè)證號：15115201511546320。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地上海市。統(tǒng)一社會信用代碼：91310000132227XXXX。
負責人：陳XX，總經理。
委托訴訟代理人：代X，四川竹海律師事務所律師。執(zhí)業(yè)證號：15115201310895009。
上訴人張XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服四川省宜賓縣人民法院（2018）川1521民初1671號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年8月8日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人張XX的委托訴訟代理人童X、被上訴人某保險公司的委托訴訟代理人代X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
張XX上訴請求：一、撤銷四川省宜賓縣人民法院（2018）川1521民初1671號民事判決；二、依法改判，支持上訴人的一審訴訟請求；三、本案一審、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實與理由：一、原判認定“保險金給付比例條款不屬于免除保險人責任的條款”屬適用法律錯誤；二、上訴人在投保時被上訴人未就傷殘賠償金按比例賠付和免責情形進行說明和提示，保險單中也無任何有關足以引起投保人注意的提示，一審中被上訴人也未提交其已盡到明確說明義務的相關證據，本案保險金比例給付條款不產生效力，上訴人的殘疾賠償金和住院津貼應當按《人身損害賠償案件標準》的相關規(guī)定予以計算。
某保險公司答辯稱，雙方簽訂的是人身保險合同，雙方的權利義務應該按照合同約定履行，保險條款中載明按照人身保險評殘標準支付殘疾保險金，該條款內容沒有減輕、免除保險人責任，故不屬于免除保險人責任條款，傷殘等級和保險金對應可以避免不公平的情況，故一審法院的判決符合公平原則，故請求駁回上訴人的上訴請求，維持一審法院的判決。
張XX向一審法院提出訴訟請求：1.判令某保險公司支付張XX保險金66954元（其中殘疾賠償金30727元/年×20年×10%=61454元，住院津貼4500元，鑒定費1000元）；2.案件訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：張XX系山西中升鋼鐵有限公司職工，2016年4月3日入廠，在軋鋼棒材車間擔任精整冷床工。2016年8月22日，張XX向某保險公司在線投保購買意外傷害保險一份。保險期間為2016年8月23日起至2017年8月22日止。保險責任包括意外傷害身故和殘疾、意外住院津貼、意外傷害醫(yī)療，其中，意外傷害身故和殘疾保額100000元，意外住院津貼保額4500元。同時，保單上載明“特別約定條款：1.本保險僅承保0-80周歲，身體健康且職業(yè)類別為1-4類人員，其中意外傷害身故和殘疾1-3類人員按100%賠付，4類人員按50%賠付。2.本保險每份的保額為：意外傷害保額10萬，意外醫(yī)療保額1萬，意外住院津貼50元/天，累計賠付90天即4500元。每人最多購買三份，多購無效”。保險條款中對保險責任的約定“（二）傷殘保險責任在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內因該事故造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》（標準編號為JR/T0083-2013，下簡稱《傷殘評定標準》）所列傷殘之一的，保險人按該列表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金”。張XX在線購買該保險時，對職業(yè)類別未作填寫。2017年4月18日，張XX在工作期間發(fā)生意外，在臨汾市人民醫(yī)院住院治療46天后出院。2018年4月26日，張XX委托宜賓新興司法鑒定中心對傷殘等級進行鑒定，2018年4月28日，宜賓新興司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》（編號：宜新司鑒中心2018臨鑒字第429號），評定為10級傷殘。后因雙方對理賠事項發(fā)生爭議，張XX向一審法院提起訴訟。
一審法院認為，張XX與某保險公司對張XX在某保險公司處投保意外傷害保險一份，且在保險期間內發(fā)生意外傷害這一事實無爭議，雙方爭議焦點為該事故是否屬于某保險公司理賠范圍，且理賠標準是什么。
保單上雖載明“僅承保職業(yè)類別為1-4類人員”，但并未附錄何為1-4類人員。且張XX在線投保的情況下，并無專業(yè)的保險人員向其解釋職業(yè)分類的概念。在張XX向一審法院提供的保單抄件中可看出，張XX在進行在線投保的時候，對職業(yè)類別并未填寫。張XX在線填寫的無職業(yè)類別的投保信息視為對某保險公司發(fā)出的邀約，某保險公司為其承保視為對該邀約做出的承諾，保險合同成立且生效。某保險公司作為專業(yè)的保險機構，在明知職業(yè)類別是承保及理賠的重要標準的情況下，卻并未要求投保人對該項內容必須填寫，視為對保險合同中免除保險人責任的條款未作出足以引起投保人注意的提示或明確說明，該條款對張XX不產生效力。
本案為人身保險合同糾紛，雙方的權利和義務是根據合同約定來履行。保險條款中明確載明“保險人按照《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金”，該條款僅是對保險公司支付保險金額的一個等級劃分，并未減輕或免除保險公司在承保范圍內應承擔的責任，不屬于《中華人民共和國保險法》第十七條第二款中的“免除保險人責任的條款”。且保險公司將保險金給付比例與人身保險傷殘程度等級相對應，避免了被保險人傷殘程度無論輕重均得到等額賠償?shù)那闆r，符合《中華人民共和國保險法》第十一條“遵循公平原則確定各方的權利和義務”的精神。故張XX稱某保險公司未對該條款盡到提示說明義務，而不應適用該條款的請求，一審法院不予支持。當事人對張XX傷殘登記評定為十級無異議，根據《人身保險傷殘評定標準及代碼》的規(guī)定，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，本案中，某保險公司應支付的傷殘保險金為100000元×10%=10000元。張XX住院治療46天，按照雙方簽訂的保險合同約定，意外住院津貼為50元/天×46天=2300元。鑒定費是張XX對自己提出的主張?zhí)峁┳C據的舉證行為，由此產生的費用不應由某保險公司承擔。
依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十一條第一款、第十七條第二款的規(guī)定，判決：一、某保險公司于本判決生效之日起五日內支付張XX傷殘保險金10000元，意外住院津貼2300元。二、駁回張XX的其他訴訟請求。如某保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1474元，減半收取737元，由某保險公司負擔。
原判查明但未闡述的事實有，張XX向宜賓新興司法鑒定中心支付了鑒定費1000元。
二審中當事人沒有提交新的證據，本院經二審審理，查明的其他事實與原判一致，本院對原判查明的事實依法予以確認。
二審中另查明，張XX在線購買意外傷害保險過程中，保險條款作為投保流程里的“超鏈接”可以由投保人點擊查看，但不點擊該“超鏈接”并不影響投保流程的其他正常操作。
本院認為，針對上訴人的上訴理由，本案二審爭議焦點為：一、意外傷害身故和殘疾項下保險金應當按比例支付還是全額支付；二、意外住院津貼項下保險金應當如何確認；三、鑒定費用是否應當支持。
一、意外傷害身故和殘疾項下保險金應當按比例支付還是全額支付。某保險公司認為該項保險金應當按比例支付的理由為，上訴人張XX投保的《平安個人意外傷害保險（C款）條款》第五條第（二）款約定“在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內因該事故造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》（標準編號為JR/T0083—2003，下簡稱《傷殘評定標準》）所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘賠償金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行傷殘鑒定，并據此給付傷殘保險金”。二審中某保險公司認可在該公司意外傷害保險的網絡投保流程中保險條款的閱讀并非必經流程，而是將保險條款的閱讀作為不影響投保的超鏈接交由投保人選擇閱讀或不閱讀；二審中張XX的委托訴訟代理人陳述張XX委托宜賓新興司法鑒定中心“參照《人身保險傷殘評定標準》評定傷殘等級”的鑒定事項系根據鑒定機構的推薦作出，某保險公司也未提出異議。因此本院認為，根據《中華人民共和國保險法》第十七條關于“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容”的規(guī)定，本案中不能確認某保險公司在訂立保險合同時向投保人提供了相應的保險條款，雙方當事人的權利義務應當根據投保單載明內容予以確認。張XX本案中主張的61454元并未超出保單約定的該項保險金額，應予支持。
二、意外住院津貼項下保險金應當如何確認。《中華人民共和國保險法》第十八條第四款規(guī)定，保險金額是指保險人承擔賠償或者給付保險金責任的最高限額。本案中張XX提交的保單中載明意外住院津貼保險金額為4500元，保單特別約定中載明意外住院津貼50元/天，累計賠付90天即4500元。根據《中華人民共和國合同法》第六十條第一款的規(guī)定，依法成立的合同，受法律保護，對雙方當事人均具有法律約束力，當事人應當按照合同約定全面履行自己的義務，故原判確認意外住院津貼為50元/天×46天=2300元并無不當。
三、鑒定費用是否應當支持。雙方當事人在保單中對鑒定費用未作約定，張XX訴請某保險公司支付鑒定費1000元，該費用是對人身傷殘程度評定所支付的必要的、合理的費用，根據《中華人民共和國保險法》第六十四條“保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔”的規(guī)定，應予支持。
綜上所述，本院依法確認某保險公司應當向張XX支付：1.保險金=意外傷害身故和殘疾項下保險金61454元+意外住院津貼項下保險金2300元=63754元；2.鑒定費1000元。
綜上，張XX的上訴理由部分能夠成立，應予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款二項的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷四川省宜賓縣人民法院（2018）川1521民初1671號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效之日起十日內支付張XX保險金63754元；
三、某保險公司于本判決生效之日起十日內支付張XX鑒定費1000元；
四、駁回張XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費737元，二審案件受理費1166.35元，共計1903.35元，由張XX負擔100元，某保險公司負擔1803.35元。
本判決為終審判決。
審判長　曾　珍
審判員　王純強
審判員　龍　雨
二〇一八年九月四日
書記員　黃相中