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（2019）陜01民終5530號 人身保險合同糾紛 二審 民事 西安市中級人民法院 2019-06-28

上訴人（原審原告）陳X，男，1984年8月11日出生，漢族，西安福達糖酒有限公司會計，住西安市雁塔區(qū)。
委托代理人李濤，陜西權(quán)誠律師事務所律師。
委托代理人梅杰，陜西權(quán)誠律師事務所律師。
上訴人（原審被告）甲保險公司，住所地：浙江省杭州市下城區(qū)、2202、2203、2301、2302、2303室。
法定代表人王輝，該公司經(jīng)理。
委托代理人劉小玉，泰和泰（西安）律師事務所律師。
委托代理人劉耀秀，泰和泰（西安）律師事務所律師。
上訴人陳X因與上訴人人身保險合同糾紛一案，不服西安市雁塔區(qū)人民法院(2018)陜0113民初9948號民事判決，向本院提起上訴。
本院依法組成合議庭進行了審理。
上訴人陳X及其委托代理人李濤，上訴人甲保險公司之委托代理人劉小玉到庭參加了訴訟。
本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明，2017年4月27日，投保人杭州快智科技有限公司（以下簡稱“杭州快智公司”）在甲保險公司處投保了《平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險（B款）》，責任名稱為意外住院和門急診，基本保額50000元；《平安附加意外傷害住院團體收入保障保險》，責任名稱為意外住院津貼，基本保額9000元；《平安團體意外傷害保險》，責任名稱為意外傷害身故和殘疾，基本保額為300000元。
陳X系投保人杭州快智公司注冊的滴滴代駕司機，屬于上述保險的被保險人。
《平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險（B款）》第三條規(guī)定：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受主險合同責任范圍內(nèi)的意外傷害事故，并在符合本條款第十二條釋義的醫(yī)院進行治療，對于自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實際支出的符合本保險單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險主管部門或其他公費醫(yī)療主管部門規(guī)定可報銷的、必要的、合理的醫(yī)療費用，超過人民幣100元的部分，給付醫(yī)療保險金。
《平安團體意外傷害保險條款》第五條第二款約定：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》（標準編號為JR/T0083-2013，以下簡稱《傷殘評定標準》）所列傷殘之一的，保險人按《傷殘評定標準》所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。
2017年7月26日，西安市公安XX隊XX大隊出具西公交認字未央【2017】第6101121201700237號《道路交通事故認定書》記載：張某某無駕駛證駕駛無號牌“大江”牌三輪電動車在三橋后衛(wèi)寨立交橋下盤道西入口處由南向北順時針逆向繞盤道通行時與沿西咸大道機動車道由西向東行駛至此處的陳X騎行的無號牌“藍島”牌電動自行車發(fā)生交通事故，致陳X受傷。
事故發(fā)生后張某某移動現(xiàn)場而未標明位置。
張某某負事故的主要責任，陳X負事故次要責任。
經(jīng)查，陳X曾于2018年將張某某訴至西安市未央?yún)^(qū)人民法院就上述事故主張賠償，經(jīng)該院作出的（2018）陜0112民初4224號民事判決書認定：陳X產(chǎn)生醫(yī)療費42434.22元、營養(yǎng)費3600元、護理費12000元、誤工費37520元，以上合計95874.22元。
甲保險公司承擔上述費用的90%向陳X賠償86286.79元，并扣除張某某曾經(jīng)支付陳X的1000元醫(yī)療費。
又查，陳X在事故發(fā)生后自行委托陜西正義司法鑒定中心作出鑒定意見書鑒定結(jié)論為：陳X右股骨粗隆間骨折屬九級傷殘。
該鑒定報告分析說明部分載明：鑒于陳X右股骨粗隆間骨折致右髖關節(jié)功能喪失50%以上，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》5.9.6.9）之規(guī)定，陳X股骨粗隆間骨折符合九級傷殘標準。
陳X支付鑒定費840元。
本案審理過程中，甲保險公司因保險條款中明確約定了傷殘等級的鑒定依據(jù)，故向原審法院申請對陳X的傷殘等級重新鑒定，同時陳X申請對后續(xù)治療費進行鑒定，經(jīng)西安市中級人民法院司法鑒定室委托陜西軍大法醫(yī)司法鑒定所作出的陜軍大司鑒所（2018）臨鑒字第42號司法鑒定意見書的鑒定結(jié)論為：被鑒定人陳X人體損傷致殘程度為十級傷殘；被鑒定人陳X后續(xù)治療費約為10000元。
該鑒定報告分析說明部分載明：因保險合同約定參照《人身保險傷殘評定標準》（JR/T0082-2013）,故參照7.5條之規(guī)定，被鑒定人陳X人體損傷致殘程度為十級傷殘。
本次鑒定陳X支付鑒定費720元，甲保險公司支付鑒定費1500元。
再查，甲保險公司認可陳X涉案事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，屬于保險責任的范圍，并認可陳X主張的住院津貼200元。
上述事實有：交通事故認定書、（2018）陜0112民初4224號民事判決書、陜軍大司鑒所（2018）臨鑒字第42號司法鑒定意見書、保單抄件、保險條款，庭審筆錄及當事人陳述等證據(jù)在卷佐證并經(jīng)當庭質(zhì)證，可以作為定案依據(jù)。
陳X于2018年5月29日起訴至西安市雁塔區(qū)人民法院稱，陳X系滴滴平臺注冊的代駕司機，并由滴滴代駕平臺在甲保險公司處為包括陳X在內(nèi)的代駕司機投保了集體意外傷害險。
2017年7月16日，陳X在完成代駕訂單后，途經(jīng)西安市三橋后衛(wèi)寨立交橋下盤道時發(fā)生交通事故，先后被送至西電集團醫(yī)院，西安市紅會醫(yī)院進行治療。
后經(jīng)陜西正義司法鑒定中心鑒定，陳X已經(jīng)構(gòu)成九級傷殘至今無法正常工作。
陳X認為，發(fā)生交通事故時，正處于代駕訂單結(jié)束后兩個小時內(nèi)，符合賠付醫(yī)療費、住院津貼、傷殘賠償金的各項條件。
故陳X現(xiàn)訴至法院請求判令：1、判令甲保險公司向陳X給付保險金人民幣114194元（醫(yī)療費42434元、后續(xù)治療費10000元、住院津貼200元、殘疾保險金60000元、鑒定費1560元）；2、本案訴訟費用由甲保險公司承擔。
甲保險公司辯稱，陳X在甲保險公司處投保的是《平安團體意外傷害保險》，《平安意外傷害團體醫(yī)療保險（B款）》，《平安附加意外傷害住院團體收入保障保險》。
對于陳X的核定損失屬于保險賠付范圍的，甲保險公司在保險賠償范圍內(nèi)予以賠付。
原審法院認為，陳X作為杭州快智公司在甲保險公司處所投保險的被保險人，理應按照保險合同約定的保險限額及理賠依據(jù)對陳X發(fā)生在保險期間內(nèi)的事故進行理賠。
陳X主張的醫(yī)療費42434元（應扣除張某某曾支付的1000元），因在（2018）陜0112民初4224號民事判決書中已經(jīng)認定由張某某承擔37290.6元，故陳X本次繼續(xù)主ＸＸ安財保杭州支公司承擔上述費用屬于重復主張，原審法院依法不予支持。
剩余4143.4元醫(yī)療費，依照保險條款約定，甲保險公司賠付超出100元的部分，故甲保險公司應支付陳X醫(yī)療費4043.4元。
陳X主張的后續(xù)治療費10000元有鑒定報告為依據(jù)，原審法院依法予以認可，該部分鑒定費用720元，亦應由甲保險公司承擔。
陳X主張的傷殘賠償金一節(jié)，因保險條款中明確約定了傷殘等級的鑒定依據(jù)，故以該標準作出的陜軍大司鑒所（2018）臨鑒字第42號司法鑒定意見書確認的十級傷殘，原審法院依法予以確認，依照保險條款約定的傷殘賠償金計算方法計算為30000元。
陳X主張的住院津貼200元，甲保險公司無異議，原審法院依法予以確認。
因陳X自行委托作出的鑒定結(jié)論不符合保險條款的約定，故該次鑒定產(chǎn)生的鑒定費840元由陳X自行承擔。
因甲保險公司理應向陳X支付傷殘賠償金，故其申請重新鑒定產(chǎn)生的鑒定費1500元，應由其自行承擔。
綜上，茲依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條之規(guī)定，判決如下：一、被告中國平安財產(chǎn)保險有限公司杭州中心支公司應于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告陳X支付醫(yī)療費4043.4元、后續(xù)治療費10000元、傷殘賠償金30000元及住院津貼200元，以上共計44243.4元。
二、駁回原告其余訴訟請求。
如未按照本判決指定的期限履行給付義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案案件受理費3428元，由原告承擔2000元，由被告承擔1428元。
原告支付的鑒定費1560元，由原告自行承擔840元，由被告承擔720元。
被告支付的鑒定費1500元，由被告自行承擔。
原、被告雙方應在本判決生效后將各自應承擔的費用分別給付對方。
宣判后，陳X、甲保險公司均不服，向本院提起上訴。
陳X上訴請求：1、撤銷原審判決，改判甲保險公司立即向陳X支付醫(yī)療費42334元、后續(xù)治療費10000元、傷殘賠償金30000元及住院津貼200元，共計人民幣82534元；2、一、二審訴訟費用由甲保險公司承擔。
事實及理由：本案系人身保險合同糾紛，陳X已向侵權(quán)人張某某主張部分醫(yī)療費，根據(jù)我國《保險法》規(guī)定，陳X仍然有權(quán)要求甲保險公司按照保單內(nèi)容承擔給付全部醫(yī)療費的保險責任。
一審法院以陳X醫(yī)療費訴請屬于重復主張為由，對其他人民法院未生效判決確定侵權(quán)人承擔醫(yī)療費不予支持，缺乏法律依據(jù)。
一、陳X與甲保險公司形成人身保險合同法律關系，無論是否已經(jīng)從侵權(quán)人處獲得賠償，仍有權(quán)請求甲保險公司承擔給付醫(yī)療費等保險責任；二、陳X主張的醫(yī)療費賠償項目，雖經(jīng)西安市未央?yún)^(qū)人民法院審判處理，但該民事判決尚未發(fā)生法律效力，陳X至今也未從侵權(quán)人處獲得有效賠償。
甲保險公司辯稱，根據(jù)《平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險責任（B款）》第三條保險責任的約定，本保險合同為費用補償型，被保險人如果已從其他途徑獲得補償，保險人只承擔剩余保險責任。
根據(jù)一審中陳X提交的未央?yún)^(qū)人民法院對本案交通事故民事判決書，陳X產(chǎn)生的醫(yī)療費總計42434.22元，已經(jīng)由法院判決由事故責任人張某某承擔其中90%，因此根據(jù)保險條款約定，我公司不應重復承擔。
甲保險公司上訴請求：1、依法撤銷原審判決第一項，改判為甲保險公司向陳X支付醫(yī)療費4043.4元、傷殘賠償金30000元及住院津貼200元，共計34243.4元；2、一、二審訴訟費、鑒定費由陳X承擔。
事實與理由：后續(xù)治療費不屬于保險合同賠償范圍，且該費用應當由交通事故責任人承擔。
一審法院認定保險賠償范圍事實不清，判決甲保險公司承擔后續(xù)治療費缺乏法律依據(jù)。
一、后續(xù)治療費不屬于《平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險責任（B款）》約定的自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實際支出的可報銷醫(yī)療費用，不屬于保險賠償范圍；二、涉案保險事故源于陳X與案外人張某某之間發(fā)生的交通事故，事故認定書認定案外人張某某負主要責任。
因此，后續(xù)治療費應當由事故責任方即張某某承擔。
陳X辯稱，一、《平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險（B款）》系甲保險公司單方制定、提供的保險格式條款，陳X對此并不知情，甲保險公司對免除自身理賠范圍的條款內(nèi)容沒有盡到提示或明確說明義務，理應承擔陳X因保險事故產(chǎn)生的后續(xù)治療費。
二、本案屬于人身保險合同糾紛，陳X作為保險受益人有權(quán)向甲保險公司主張給付保險金的法律責任，是否向案外人張某某主張侵權(quán)責任，與本案的審理無關。
本院經(jīng)審理查明，陳X與張某某機動車交通事故責任糾紛一案，經(jīng)西安市未央?yún)^(qū)人民法院受理，并作出(2018)陜0112民初4224號判決，該判決已生效。
原審判決認定其他事實屬實。
本院認為，根據(jù)當事人的訴辯主張，二審中當事人爭議的焦點問題為：甲保險公司應否向陳X全額支付42434元醫(yī)療費以及10000元后續(xù)治療費。
本案中，杭州快智公司在甲保險公司投?！镀桨哺郊右馔鈧F體醫(yī)療保險（B款）》、《平安附加意外傷害住院團體收入保障保險》以及《平安團體意外傷害保險》，雙方由此形成保險合同法律關系，該法律關系系雙方真實意思表示，不違反法律、行政法規(guī)強制性規(guī)定，應屬合法有效，當事人均應依照保險合同的約定行使權(quán)利、履行義務。
陳X作為被保險人，在本案事故發(fā)生后，亦應依照保險合同的相關條款向甲保險公司主張保險責任。
根據(jù)本案查明事實，涉案《平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險（B款）》第三條規(guī)定：“在保險期間內(nèi)，被保險人遭受主險合同責任范圍內(nèi)的意外傷害事故，并在符合本條款第十二條釋義的醫(yī)院進行治療，對于自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實際支出的符合本保險單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險主管部門或其他公費醫(yī)療主管部門規(guī)定可報銷的、必要的、合理的醫(yī)療費用，超過人民幣100元的部分，給付醫(yī)療保險金。
保險期間內(nèi)，被保險人無論一次或多次遭受意外傷害事故，保險人均按上述規(guī)定分別給付醫(yī)療保險金，但累計給付金額以被保險人的意外傷害醫(yī)療保險金額為限，累計給付金額達到意外傷害醫(yī)療保險金額時，對該保險人保險責任終止。
本保險合同為費用補償型保險合同，被保險人如果已從其他途徑獲得補償，則保險人只承擔合理醫(yī)療費用剩余部分的保險責任。
”從上述保險條款中可以看出，甲保險公司支付醫(yī)療保險金的時間要件為自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實際支出的醫(yī)療費用，且該責任為補償型責任，即被保險人如果已從其他途徑獲得補償，則甲保險公司只承擔合理醫(yī)療費用剩余部分的保險責任。
由于陳X的后續(xù)治療費并未在案涉事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實際產(chǎn)生，故甲保險公司不應對陳X的后續(xù)治療費承擔賠付責任。
原審法院判決甲保險公司向陳X支付10000元后續(xù)治療費不當，應予變更。
關于醫(yī)療費部分，由于陳X已在他案中起訴了侵權(quán)人張某某，該案已審理終結(jié)，判決已生效，故甲保險公司只須在上述判決確定的由張某某承擔的37290.6元以外就相關醫(yī)療費承擔賠付責任。
原審判決對此認定并無不當。
綜上，甲保險公司的上訴請求成立，予以支持；陳X的上訴請求不能成立，予以駁回。
原審判決認定事實清楚，但適用法律不當，本院予以變更。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）、（二）項之規(guī)定，判決如下：一、維持西安市雁塔區(qū)人民法院（2018）陜0113民初9948號民事判決第二項；二、變更西安市雁塔區(qū)人民法院（2018）陜0113民初9948號民事判決第一項為:中國平安財產(chǎn)保險有限公司杭州中心支公司應于本判決生效之日起十日內(nèi)向陳X支付醫(yī)療費4043.4元、傷殘賠償金30000元及住院津貼200元，以上共計34243.4元；三、駁回陳X要求中國平安財產(chǎn)保險有限公司杭州中心支公司支付10000元后期治療費的訴訟請求。
如未按照本判決指定的期限履行給付義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費3428元，由陳X承擔2200元，由中國平安財產(chǎn)保險有限公司杭州中心支公司承擔1228元。
鑒定費由陳X、中國平安財產(chǎn)保險有限公司杭州中心支公司各自自行承擔。
二審案件受理費807元，由陳X承擔757元，由中國平安財產(chǎn)保險有限公司杭州中心支公司承擔50元。
本判決為終審判決。
審判長 侯靜
審判員 高瑋
審判員 侯新省
二〇一九年六月二十八日法官助理袁觀磊
書記員 王曉平1