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（2018）閩0802民初4243號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 龍巖市新羅區(qū)人民法院 2019-04-08

原告：林X甲，男，漢族，農(nóng)民，住龍巖市新羅區(qū)。
委托訴訟代理人：謝XX（系林X甲之妻），女，漢族，農(nóng)民，住龍巖市新羅區(qū)。
委托訴訟代理人：林X乙（系林X甲之女），女，漢族，居民，住龍巖市新羅區(qū)。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地龍巖市新羅區(qū)**號（五洲財(cái)富中心）1幢2層201北側(cè)，統(tǒng)一社會信用代碼91350800782187XXXX。
負(fù)責(zé)人：李XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：吳XX，福建正廉律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
第三人：福建龍巖農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司，，住所地龍巖市新羅區(qū)**號統(tǒng)一社會信用代碼91350800591748XXXX。
法定代表人：羅XX，董事長。
委托訴訟代理人：陳XX，女，漢族，福建龍巖農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司員工，住龍巖市。
原告林X甲與被告，第三人福建龍巖農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司（以下簡稱龍巖農(nóng)商銀行）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2018年7月16日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告林X甲及其委托訴訟代理人謝XX、林X乙，被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人吳XX，第三人龍巖農(nóng)商銀行的委托訴訟代理人陳XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
林X甲向本院提出訴訟請求：1、判令某保險(xiǎn)公司將林X甲殘疾保險(xiǎn)金209997.9元及利息（從2018年2月6日起至給付保險(xiǎn)金之日止以209997.9元為本金按月利率0.5%計(jì)算）支付給第三人龍巖農(nóng)商銀行；2、判令某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：2016年9月29日，林X甲因向龍巖農(nóng)商銀行適中支行貸款20萬元，以本人為被保險(xiǎn)人向某保險(xiǎn)公司購買了《小額農(nóng)貸意外傷害保險(xiǎn)》，保費(fèi)為350元，保險(xiǎn)金額為233331元，保險(xiǎn)期限自2016年9月30日起至2017年8月29日止。大地小額農(nóng)貸意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任簡介第二條保險(xiǎn)責(zé)任約定，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受意外，并因此身故或者殘疾的，保險(xiǎn)人按下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：……2、意外殘疾保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)人自遭受該意外之日起一百八十日內(nèi)以該意外為直接、完全原因而導(dǎo)致本合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按《比例表》中與該項(xiàng)殘疾對應(yīng)的比例和意外發(fā)生之日該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額的乘積給付意外殘疾保險(xiǎn)金。2017年5月18日18時(shí)許，林X甲不慎在家中摔倒，次日被送往龍巖市第一醫(yī)院住院治療18天，經(jīng)診斷林X甲傷情為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)。2017年11月26日，經(jīng)某保險(xiǎn)公司指定的福建益科司法鑒定所鑒定，林X甲左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血致偏癱右側(cè)肢體肌力2級的病理改變，屬于二級傷殘。2017年11月15日，林X甲提供相關(guān)材料，向某保險(xiǎn)公司主張給付保險(xiǎn)金，2018年2月6日，某保險(xiǎn)公司向林X甲發(fā)出《意健險(xiǎn)案件理賠決定通知書》，以“1、意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的。2、被保險(xiǎn)人診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)屬疾病”為由，不予給付保險(xiǎn)金。對此，林X甲認(rèn)為：（1）此前，林X甲身體健康，此次系因不慎摔倒致使“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)”，并非疾病所致。（２）根據(jù)大地小額農(nóng)貸意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任簡介第二條保險(xiǎn)責(zé)任約定，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受意外，并因此身故或者殘疾的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。而對于何為“意外”，保險(xiǎn)條款中并沒有明確說明，某保險(xiǎn)公司于2018年2月6日向林X甲發(fā)出《意健險(xiǎn)案件理賠決定通知書》中說明的“意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的”是其單方面的解釋，林X甲不予認(rèn)可。林X甲認(rèn)為，只要非因林X甲主觀故意為之，不論因何原因?qū)е铝諼甲“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)”，對于林X甲而言均屬于“意外”?！吨腥A人民共和國合同法》規(guī)定，對于格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對于格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。據(jù)此，本案中對于保險(xiǎn)條款的理解，應(yīng)當(dāng)按照有利于林X甲進(jìn)行解釋，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按約承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。（3）大地小額農(nóng)貸意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任簡介第三條責(zé)任免除條款中，約定了14種保險(xiǎn)人可以免責(zé)的情形，但本案并不屬其中任何一種免責(zé)情形。既然不屬于免責(zé)情形，那么某保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。（４）根據(jù)誰主張誰舉證的原則，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為林X甲“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)屬疾病”，其應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)予以證明，否則應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。為此，林X甲訴至法院。
某保險(xiǎn)公司辯稱，一、林X甲沒有提供任何合法有效證據(jù)證明其于2017年5月18日18時(shí)許在家中不慎摔倒的事實(shí)：1、林X甲沒有任何證據(jù)證明如何發(fā)生意外事故、事故性質(zhì)。是中風(fēng)疾病發(fā)作而摔倒還是摔倒而致中風(fēng)是完全因?yàn)樗さ苟?，還是存在自身疾病或其它原因及摔倒而致中風(fēng)2、保險(xiǎn)條款第十八條約定：“投保人或被保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)金申請人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。因故意或重大過失未及時(shí)通知導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對無法確定的部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”但林X甲從未向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，直接于2017年12月向某保險(xiǎn)公司索賠。因此，沒有任何事故現(xiàn)場或相關(guān)證據(jù)資料。3、如果發(fā)生了意外傷害事件，傷害力量及于腦內(nèi)，必留痕跡于外部。然而，林X甲的病歷資料中沒任何檢查記錄體現(xiàn)林X甲存在外傷。這充分說明林X甲并沒有發(fā)生過摔倒的事實(shí)。二、林X甲與某保險(xiǎn)公司之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系的依據(jù)是《小額農(nóng)貸意外傷害保險(xiǎn)》合同，所涉及的保險(xiǎn)險(xiǎn)種非常明確是“意外傷害保險(xiǎn)”。因此，意外傷害事故的發(fā)生且完全導(dǎo)致被保險(xiǎn)人殘疾或死亡是某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的依據(jù)。林X甲主張某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的理由不能成立：1、《大地借款人意外傷害保險(xiǎn)條款》“釋義”中對“意外”定義為：指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。該條款對“意外”的解釋非常明確，不存在任何爭議。林X甲訴稱保險(xiǎn)條款中沒有明確說明并主張存在理解爭議，這與林X甲在保險(xiǎn)單“聲明”欄中簽名的事實(shí)相矛盾，顯然林X甲所述與客觀事實(shí)不符。2、保險(xiǎn)條款中是以先框定保險(xiǎn)責(zé)任范圍，再列舉排除責(zé)任范圍的形式對保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行確定，而不是單純列舉排除責(zé)任范圍的形式確定保險(xiǎn)責(zé)任。所以，雖然林X甲因疾病導(dǎo)致殘疾的情形沒有在保險(xiǎn)條款中列舉的14種除外情形之內(nèi)，但不等于該情形就屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。林X甲的邏輯根本就是錯(cuò)誤的。保險(xiǎn)條款第五條第（二）款“意外傷殘保險(xiǎn)責(zé)任”：被保險(xiǎn)人自遭受該意外之日起一百八十日內(nèi)以該意外為直接、完全原因而導(dǎo)致《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》中所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按相關(guān)約定賠償。結(jié)合《大地借款人意外傷害保險(xiǎn)條款》“釋義”中“意外”定義“外來的、非疾病的”條件，顯然，因中風(fēng)疾病導(dǎo)致殘疾，不符合保險(xiǎn)條款約定的保險(xiǎn)事故。三、林X甲既然依據(jù)誰主張誰舉證的證據(jù)規(guī)則，卻又主張某保險(xiǎn)公司承擔(dān)舉證責(zé)任，不符合法律規(guī)定和合同約定。1、林X甲主張發(fā)生了保險(xiǎn)事故致其殘疾，主張成立某事實(shí)的一方，當(dāng)然是舉證責(zé)任主體。2、保險(xiǎn)條款第十八條、第二十條約定了投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)證明保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因的舉證責(zé)任。綜上，林X甲的訴訟請求沒有事實(shí)和法律依據(jù)，請求法院駁回林X甲的訴訟請求。
龍巖農(nóng)商銀行述稱，同意林X甲的訴請請求和理由。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提供了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當(dāng)事人無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2016年9月29日，林X甲向龍巖農(nóng)商銀行適中支行貸款20萬元，向某保險(xiǎn)公司購買小額農(nóng)貸意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為林X甲，第一受益人為龍巖市新羅區(qū)農(nóng)村信用合作聯(lián)社（現(xiàn)更名為龍巖農(nóng)商銀行），保險(xiǎn)金額為233331元，保險(xiǎn)費(fèi)為350元，保險(xiǎn)期限12個(gè)月，自2016年9月30日起至2017年8月29日止。林X甲依約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)。大地小額農(nóng)貸意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任簡介第二條保險(xiǎn)責(zé)任約定，“被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受意外，并因此身故或者殘疾的，保險(xiǎn)人按下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：……2、意外殘疾保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)人自遭受該意外之日起一百八十日內(nèi)以該意外為直接、完全原因而導(dǎo)致本合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按《比例表》中與該項(xiàng)殘疾對應(yīng)的比例和意外發(fā)生之日該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額的乘積給付意外殘疾保險(xiǎn)金。”
2017年5月18日18時(shí)許，林X甲在家中摔倒。次日，林X甲被送往龍巖市第一醫(yī)院治療，經(jīng)該院診斷，林X甲病情為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。林X甲在該院住院治療18天。出院診斷為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)、肺部感染。
2017年11月15日，林X甲向某保險(xiǎn)公司主張給付保險(xiǎn)金。2017年11月26日，福建益科司法鑒定所作出閩益科司鑒【2017】臨鑒字第172號法醫(yī)臨床司法鑒定意見書，鑒定意見為：林X甲左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血致偏癱右側(cè)肢體肌力2級的病理改變，屬于二級傷殘。
2018年2月6日，某保險(xiǎn)公司向林X甲發(fā)出《意健險(xiǎn)案件理賠決定通知書》，以“1、意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的。2、被保險(xiǎn)人診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)屬疾病”為由，作出不予給付保險(xiǎn)金的決定，雙方發(fā)生爭議。林X甲經(jīng)向某保險(xiǎn)公司主張權(quán)利未果后，遂訴至本院。
本案爭議焦點(diǎn)是：林X甲二級傷殘是否屬于保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)給付保險(xiǎn)金。
針對訟爭焦點(diǎn)，某保險(xiǎn)公司向本院申請對林X甲傷殘是否意外所致及參與度進(jìn)行司法鑒定。本院委托福建天澤司法鑒定所進(jìn)行司法鑒定。該鑒定所于2019年2月21日作出天澤司法鑒定所[2018]臨鑒字第94號《司法鑒定意見書》，該鑒定分析根據(jù)現(xiàn)有資料不能明確林X甲摔倒為發(fā)病前還是發(fā)病后摔倒，認(rèn)為林X甲本身患有高血壓病為腦出血導(dǎo)致傷殘的主要原因，摔倒可能是其發(fā)病的誘因，建議參與度為10%-20%。某保險(xiǎn)公司支付司法鑒定費(fèi)4200元。經(jīng)庭審質(zhì)證，林X甲、龍巖農(nóng)商銀行表示有異議，某保險(xiǎn)公司表示無異議。本院審查認(rèn)為，福建天澤司法鑒定所及其鑒定人員具備相關(guān)的司法鑒定資格，鑒定程序合法，鑒定結(jié)論明確，本院對該《司法鑒定意見書》予以確認(rèn)，作為本案證據(jù)使用。
本院認(rèn)為，林X甲向某保險(xiǎn)公司購買小額農(nóng)貸意外傷害保險(xiǎn)，雙方當(dāng)事人之間建立的保險(xiǎn)合同，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)，對雙方當(dāng)事人具有約束力，雙方當(dāng)事人均應(yīng)遵守，全面履行?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條規(guī)定：保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。林X甲依約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司依保險(xiǎn)合同的約定應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案焦點(diǎn)為：是腦出血導(dǎo)致林X甲摔倒造成二級傷殘還是摔倒導(dǎo)致林X甲腦出血造成二級傷殘若是前者，某保險(xiǎn)公司依保險(xiǎn)條款可不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；若是后者，根據(jù)保險(xiǎn)法上的近因原則，應(yīng)認(rèn)定系意外傷害造成林X甲傷殘，某保險(xiǎn)公司依保險(xiǎn)條款應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。各方當(dāng)事人均未能提供證據(jù)證明林X甲摔倒為發(fā)病前還是發(fā)病后，且司法鑒定亦不能明確，因此，本院根據(jù)司法鑒定意見，“林X甲本身患有高血壓病為腦出血導(dǎo)致傷殘的主要原因，摔倒可能是其發(fā)病的誘因，建議參與度為10%-20%”，對林X甲的二級傷殘，某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付保險(xiǎn)金41999.58元。林X甲主張某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付殘疾保險(xiǎn)金利息的訴訟請求，沒有事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。
依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第二十三條規(guī)定，判決如下：
一、某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)給付福建龍巖農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司保險(xiǎn)金41999.58元；
二、駁回林X甲的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)4532元，減半收取計(jì)2266元，由林X甲負(fù)擔(dān)1841元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)425元；司法鑒定費(fèi)4200元，由林X甲負(fù)擔(dān)3360元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)840元（林X甲負(fù)擔(dān)的司法鑒定費(fèi)3360元，已由某保險(xiǎn)公司支付，某保險(xiǎn)公司給付福建龍巖農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司保險(xiǎn)金41999.58元時(shí)，可從中扣除）。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于龍巖市中級人民法院。
本案生效后（當(dāng)事人提起上訴的，以上訴法院生效判決為準(zhǔn)），負(fù)有履行義務(wù)的當(dāng)事人須依法按期履行判決，逾期未履行的，應(yīng)向執(zhí)行法院報(bào)告財(cái)產(chǎn)狀況，并不得有高消費(fèi)及非生活和工作必需的消費(fèi)行為。本條款即為執(zhí)行通知，違反本條規(guī)定的，本案申請執(zhí)行后，人民法院可依法對相關(guān)當(dāng)事人采取列入失信名單、罰款、拘留等措施，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
審判員　郭　 小　 春
二〇一九年四月八日
書記員　曾念穎（代）