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（2019）兵08民終110號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師中級(jí)人民法院 2019-03-18

上訴人（原審原告）：張XX，女，住石河子市。
委托訴訟代理人：付XX（張XX之夫），男，住石河子市。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：石河子市東環(huán)路25小區(qū)**號(hào)。
代表人：張妮，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，該公司員工。
上訴人張XX因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服石河子市人民法院（2018）兵9001民初3328號(hào)民事判決，向本院提出上訴。本院于2019年2月19日立案后，依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴張XX的委托訴訟代理人付XX、被上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人劉XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
張XX上訴請(qǐng)求：一、撤銷一審判決，改判支持上訴人一審訴訟請(qǐng)求；二、案件受理費(fèi)由被上訴人負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：一、保險(xiǎn)合同系雙方自愿簽訂，故被上訴人應(yīng)當(dāng)按約賠付上訴人保險(xiǎn)賠償金30000元及意外醫(yī)療金4800元。二、團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同系格式合同，應(yīng)做出不利于被上訴人的解釋，故一審駁回上訴人的訴訟請(qǐng)求顯失公正，損害了上訴人的合法權(quán)益。三、主合同合法有效，雙方應(yīng)當(dāng)按主合同履行，不應(yīng)當(dāng)按附加協(xié)議履行。
某保險(xiǎn)公司辯稱，一、涉案保險(xiǎn)合同系被上訴人與投保人新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師一二一團(tuán)物業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱一二一團(tuán)物業(yè)中心）簽訂，投保險(xiǎn)種為團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)，上訴人為被保險(xiǎn)人。投保人在投保時(shí)已在保險(xiǎn)合同上簽字蓋章，故被上訴人已履行了保險(xiǎn)條款的告知義務(wù)，該保險(xiǎn)合同合法有效。二、上訴人的傷情不屬于保險(xiǎn)合同約定的賠償范圍，且本保險(xiǎn)合同的醫(yī)療費(fèi)屬于補(bǔ)償性質(zhì)的，上訴人的醫(yī)療費(fèi)已在交通事故案件中得到全部賠償，被上訴人不再對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠償。一審判決事實(shí)認(rèn)定清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
張XX向一審法院起訴請(qǐng)求：被告向原告支付保險(xiǎn)金34800元。
一審法院認(rèn)定事實(shí):2015年12月8日，一二一團(tuán)物業(yè)中心在被告處投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，原告在被保險(xiǎn)人名單中。其中團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)金額30000元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)6000元，賠付比例80%。保險(xiǎn)期間：2015年12月9日0時(shí)起至2016年12月8日24時(shí)止。一二一團(tuán)物業(yè)中心在投保人聲明處加蓋公章，其中聲明為：1、本人已就投保事宜取得被保險(xiǎn)人或監(jiān)護(hù)人的同意，后期若因此而引發(fā)糾紛，相關(guān)責(zé)任由本人承擔(dān)，與貴公司無(wú)關(guān)。2、貴公司已提供了保險(xiǎn)條款，本人已認(rèn)真閱讀條款及投保單上“客戶投保須知”的各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)保險(xiǎn)條款（特別是保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除部分內(nèi)容）、貴公司業(yè)務(wù)人員的相關(guān)說(shuō)明已經(jīng)了解并完全接受，尤其明白簽章確認(rèn)的意義、貴公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任以保險(xiǎn)合同進(jìn)入保險(xiǎn)期限和投保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)為前提等，沒(méi)有異議，自愿投保。3、本投保單填寫(xiě)內(nèi)容全部屬實(shí)，特別約定內(nèi)容系與貴公司共同協(xié)商確定，同意以本投保單作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)。投保單填寫(xiě)事項(xiàng)如有不實(shí)，由本人承擔(dān)由此帶來(lái)的法律后果，貴公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。4、為便于快速處理賠案，本人同意以本投保單或其影印件作為授權(quán)證明，授權(quán)貴公司理賠人員到公安機(jī)關(guān)、醫(yī)院及有關(guān)單位進(jìn)行與保險(xiǎn)事故相關(guān)的調(diào)查取證工作。團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款中殘疾保險(xiǎn)責(zé)任約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因致本合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載明的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例，給付殘疾保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在所附《給付表一》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任。該保險(xiǎn)條款后附人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表。附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款約定：本附加合同為費(fèi)用補(bǔ)償型合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、其他任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，對(duì)被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照合同約定給付保險(xiǎn)金。2016年2月15日，原告因交通事故受傷，經(jīng)石河子市公安局交通警察支隊(duì)下野地大隊(duì)認(rèn)定原告不承擔(dān)責(zé)任。當(dāng)日，原告入住石河子市。2016年10月14日，新疆天宇司法鑒定所出具法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)，認(rèn)定原告損傷分別評(píng)為九級(jí)傷殘、十級(jí)傷殘。2017年3月27日，原告因交通事故起訴至新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)下野地墾區(qū)人民法院，該院判決中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司石河子市分公司賠償原告醫(yī)療費(fèi)10000元、殘疾賠償金110000元，李炳南賠償原告經(jīng)濟(jì)損失83134.70元。
一審法院認(rèn)為，原告在被告處投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，雙方形成保險(xiǎn)合同關(guān)系，該合同是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示,且不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,合法有效，故原、被告雙方均應(yīng)恪守合約，秉著誠(chéng)實(shí)信用原則全面履行各自的義務(wù)。原告按約交納保險(xiǎn)費(fèi)，在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生交通事故，被告是否應(yīng)當(dāng)賠償是本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)。首先，關(guān)于團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金30000元。根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定及原告的法醫(yī)鑒定報(bào)告可以得出，原告所受傷情不符合人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表的載明項(xiàng)目，根據(jù)保險(xiǎn)條款第五條第二項(xiàng)的約定，被告不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金的責(zé)任。其次，關(guān)于附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金6000元。根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償原則，若被保險(xiǎn)人已從其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，被告不承擔(dān)責(zé)任。根據(jù)原告提供的民事判決書(shū)可以得出原告的醫(yī)療費(fèi)用已由第三方進(jìn)行賠償，故被告不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。原告主張沒(méi)有收到保險(xiǎn)條款，與事實(shí)不符，因該保險(xiǎn)為一二一團(tuán)物業(yè)中心投保的團(tuán)體險(xiǎn)，其作為投保人已在投保人聲明中加蓋公章確認(rèn)收到保險(xiǎn)條款，且已明知保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除部分的內(nèi)容，故對(duì)原告該主張，該院不予支持。綜上所述，對(duì)于原告的訴訟請(qǐng)求，該院不予支持。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十六條規(guī)定，判決：
駁回原告張XX的訴訟請(qǐng)求。
案件受理費(fèi)670元（原告張XX已交納），由原告張XX自負(fù)。
二審中，當(dāng)事人未提交新證據(jù)。雙方當(dāng)事人對(duì)一審查明的事實(shí)均無(wú)異議，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，根據(jù)上訴人的上訴理由和被上訴人的答辯意見(jiàn)，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：被上訴人是否應(yīng)賠償上訴人保險(xiǎn)金30000元及附加意外傷害保險(xiǎn)金4800元。
一二一團(tuán)物業(yè)中心作為投保人在被上訴人處為上訴人（被保險(xiǎn)人）投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，被上訴人已告知一二一團(tuán)物業(yè)中心保險(xiǎn)條款的內(nèi)容，故保險(xiǎn)單中的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)條款和附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)條款對(duì)上訴人發(fā)生法律效力。團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款約定，如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在所附《給付表一》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任。上訴人的殘疾程度不在《給付表一》所列范圍之內(nèi)，故上訴人要求被上訴人支付意外傷害保險(xiǎn)金30000元不能成立，本院不予支持。附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款約定，本附加險(xiǎn)為費(fèi)用補(bǔ)償型合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，若被保險(xiǎn)人已從其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，對(duì)被保險(xiǎn)人獲得的補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照合同約定給付保險(xiǎn)金。上訴人因交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)已由第三人全額賠償，故上訴人主張被上訴人支付附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金不能成立，本院不予支持。
綜上所述，張XX的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)670元（上訴人已預(yù)交），由上訴人張XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　孫銘徽
審　判　員　　劉麗美
代理審判員　　趙春華
二〇一九年三月十八日
法官　助理　　孫　劍
書(shū)　記　員　　楊　歡