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（2018）云06民終2498號 人身保險合同糾紛 二審 民事 昭通市中級人民法院 2018-12-29

上訴人（原審被告）某保險公司,統(tǒng)一社會信用代碼91530600325308XXXX。
法定代表人王自剛，該公司總經(jīng)理。
地址：昭通市昭陽區(qū)、6號商鋪。
委托代理人王馨葦，云南博奕律師事務所律師，特別授權。
被上訴人（原審原告）李XX，男，漢族，生于1963年12月4日云南省巧家縣人，郵政員工，住巧家縣。
上訴人與被上訴人李XX人身保險合同糾紛一案，不服云南省巧家縣人民法院（2018）云0622民初1126號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭對本案進行審理，現(xiàn)已審理終結。
原審法院經(jīng)審理確認的法律事實：2017年4月24日，李XX所在的中國郵政集團公司云南省巧家縣分公司向某保險公司投保了團體人身意外傷害保險、附加意外傷害醫(yī)療保險、附加意外傷害住院津貼保險，李XX屬于被保險人之一，其中團體人身意外傷害保險每人30萬元，附加意外傷害醫(yī)療保險30,000元，附加意外傷害住院津貼保險18,000元，保險期間自2017年4月25日零時起至2018年4月24日二十四時止。
2017年10月31日18時30分，鄒永陽(男，16歲，未取得機動車駕駛證)駕駛云Ｃ×××××號二輪摩托行駛至巧家縣發(fā)展銀行門口時撞到行人李XX，造成李XX受傷的交通事故。經(jīng)巧家縣公安局交通警察大隊道路交通事故第53062220170023133號責任認定書認定，鄒永陽具有導致此次事故發(fā)生的全部過錯，承擔該事故的全部責任，李XX無責任。李XX當日被送至巧家縣人民醫(yī)院住院治療33天，用去醫(yī)療費34,094.90元，報銷27,338.81元，剩余6,756.09元未報銷。李XX的傷經(jīng)醫(yī)生診斷為：右脛腓骨粉碎性骨折、甲狀腺功能減退、腦供血不足；經(jīng)云南昭通恒達司法鑒定所于2018年3月23日評定為李XX此次損傷達人身保險十級傷殘、需后續(xù)治療費10,000元、誤工期120天、護理期60天、營養(yǎng)期60天、支出鑒定費2,600.00元。某保險公司不服云南昭通恒達司法鑒定所評定的李XX此次損傷達人身保險十級傷殘，向本院申請重新鑒定，經(jīng)本院主持雙方協(xié)商鑒定機構，雙方達成一致意見由云南鼎豐司法鑒定中心對李XX的損傷重新鑒定，并對李XX在巧家縣人民醫(yī)院治療的相關治療資料進行質證，本院委托云南鼎豐司法鑒定中心對李XX的損傷重新鑒定。經(jīng)云南鼎豐司法鑒定中心于2018年8月24日評定為，李XX傷殘等級十級，某保險公司支付鑒定費1,000元；李XX到云南鼎豐司法鑒定中心做活體檢查往返支付交通費441元。此次交通事故發(fā)生在保險合同期限內。2018年5月16日，李XX向某保險公司申請理賠，某保險公司理賠了李XX附加意外傷害住院津貼3,000元。
原審法院認為，李XX雖系道路交通事故受傷，但仍屬于意外傷害事故。2017年4月24日，中國郵政集團公司云南省巧家縣分公司與某保險公司的團體人身意外傷害保險合同，約定李XX屬被保險人之一，合法有效受法律保護。合同的約定對雙方均具有法律約束力，某保險公司應當依約全面履行合同義務。人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三人追償?shù)臋嗬槐ｋU人或者受益人仍有權向第三人請求賠償。某保險公司對于李XX請求賠償醫(yī)療費用、保險金的要求，不能以第三人進行賠償為由而予以拒絕，沒有法律上和合同上的依據(jù)，某保險公司該答辯理由不能成立，不予支持。某保險公司不按合同約定向李XX理賠其承保的保險險種保險金，違反了誠實信用原則。李XX要求某保險公司在保險范圍內理賠支付醫(yī)療費6,756.09元，有巧家縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結算報銷單等佐證，并且某保險公司認可，予以支持；后期醫(yī)療費用10,000元，雖然某保險公司對評定意見提出異議，但不申請重新鑒定，再結合李XX的傷情，予以支持；住院伙食補助費3,400元偏高，以李XX實際住院的天數(shù)為準，予以支持3,300元；護理費9,000元，結合李XX的傷殘等級、參照出院時醫(yī)院建議等情況，予以支持；誤工費18,000元，參照出院時醫(yī)院建議，結合李XX的傷殘等級、醫(yī)療等情況，予以支持；營養(yǎng)費6,000元，參照出院時醫(yī)院建議，結合李XX的傷殘等級、醫(yī)療等情況，予以支持3,000元；傷殘賠償金61,992元，符合法律規(guī)定，予以支持；云南昭通恒達司法鑒定所鑒定費2,600元，李XX與某保險公司代理人馬杰聯(lián)系后，某保險公司代理人馬杰叫李XX與云南鼎豐司法鑒定中心的羅主任聯(lián)系，羅主任將李XX帶到云南昭通恒達司法鑒定所作出的鑒定意見，且云南鼎豐司法鑒定中心的鑒定意見未改變云南昭通恒達司法鑒定所作出的鑒定意見，錯不在李XX，鑒定費有收據(jù)佐證，予以支持；交通費2,441元，李XX僅提供了昆明往返車票441元，予以支持441元，其余2,000元不予支持。精神撫慰金10,000元，不符合法律規(guī)定，不予支持。李XX重新到云南鼎豐司法鑒定中心鑒定費1,000元，未改變云南昭通恒達司法鑒定所作出的鑒定意見，由某保險公司承擔。李XX的損失合計115,089.09元，扣除某保險公司已理賠的附加意外傷害住院津貼3,000元，還余112,089.09元。經(jīng)審查均未超過團體人身意外傷害保險每人30萬元，附加意外傷害醫(yī)療保險30,000元，附加意外傷害住院津貼保險18,000元保險的責任限額，符合法律規(guī)定，予以支持。為此，依照《中華人民共和國合同法》第六條、第八條、第六十條、第一百零七條和《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第四十六條的規(guī)定，判決如下：由某保險公司于本判決生效10日內給付李XX醫(yī)療費、后期醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、誤工費、營養(yǎng)費、鑒定費、交通費、傷殘賠償金，合計112,089.09元；駁回李XX的其他訴訟請求；案件受理費1,149.00元，由李XX承擔173.00元，某保險公司承擔976.00元。
一審宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴。其上訴的主要理由為：原審判決遺漏《團體人身意外傷害保險合同》關于“保險責任”的約定，導致適用法律錯誤，錯誤裁決。某保險公司與李XX之間系保險合同關系而非侵權法律關系，某保險公司承擔的保險責任應當按照雙方保險合同的約定確定。而原審法院遺漏雙方關于保險責任的約定，按一般身損害賠償項目及計算標準認定某保險公司承擔相應的后期醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、誤工費、營養(yǎng)費、鑒定費、交通費等賠償費用，屬于適用法律錯誤。按照保險合同約定，１、傷殘保險金為30,000元（300,000×10%拾級傷殘對應比例），２、醫(yī)療費問題。李XX住院33天，共產(chǎn)生醫(yī)療費34,094.9元，已從當?shù)蒯t(yī)保部門報銷27,338.81元，剩余6,756.09元未報銷，該醫(yī)療費，若李XX已從侵權人處獲得賠償，則不得再從某保險公司獲得賠償，若未獲得，按雙方簽訂的保險合同約定，某保險公司只承擔5,324.87元。３、關于住院津貼，按照雙方的合同約定，某保險公司應支付住院津貼3,000元，該費用某保險公司已履行完畢。綜上所述，原審判決遺漏重要事實，適用法律錯誤，請求依法撤銷云南省巧家縣人民法院（2018）云0622民初1126號民事判決書第一項，依法改判僅由某保險公司承擔30,000元傷殘保險金的給付責任；一、二審訴訟費由李XX承擔。
被上訴人李XX作了服判答辯。
本案在二審訴訟中，除某保險公司對原審未認定保險合同關于保險責任的約定提出異議外，雙方當事人對原審判決認定的其余事實均無異議，對無異議的事實本院依法予以確認。
歸納上訴人的上訴主張，本案爭議的焦點是：原審判決是否恰當。
針對本案爭議焦點，本院經(jīng)審理認為:李XX所在的中國郵政集團公司云南省巧家縣分公司與某保險公司簽訂團體人身意外傷害保險合同，該保險合同是雙方的真實意思表示，不違反法律規(guī)定，該保險合同依法成立并合法有效，雙方當事人應當按照合同約定履行自己的義務?！秷F體人身意外傷害保險保險單》中載明：“鑒于投保人已向保險人遞交投保單，并同意按約定交付保險費，保險人接受投保人的要約依照保險合同承擔保險責任。保險合同由投保單及其附件、本保險單和本保險單載明的條款、批單組成。同時，保險單中還載明：１、險別和保險金額：團體人身意外傷害保險及保險金額300,000元、附加意外傷害醫(yī)療保險及保險金額30,000元、附加意外傷害住院津貼保險及保險金額18,000元；２、保險期間：365天，自2017年4月25日零時起至2018年4月24日二十四時止；３、特別約定載明：意外醫(yī)療免賠約定：每人每次事故絕對免賠額100元，超過100元以上部分依照保單簽發(fā)地醫(yī)保標準核算的費用，在扣除免賠額后按80%比例進行給付；意外津貼免賠約定：每人每次事故絕對免賠3天，每天津貼上限為100元，每次事故最高賠付限90天，保期累計最高賠付限180天。”《誠泰財產(chǎn)保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款》保險責任第五條（二）載明：“被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之間起180天內因該事故造成本保險合同所附行業(yè)標準《人身保險傷殘評定標準》（中保軒發(fā)[2013]88號）所列傷殘的，保險人按該行業(yè)標準所評定的傷殘程度等級相對應的保險金給付比例乘以保險金額后給付傷殘保險金?！薄度松肀ｋU傷殘評定標準》載明：“與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔……傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%?！陡郊右馔鈧︶t(yī)療保險條款》保險責任第二條載明：“在保險期間內……被保險人所支出的必要合理的、符合保險單簽發(fā)地基本醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，保險人扣除本保險合同中約定的免賠額后，在保險金額范圍內，按約定給付比例給付醫(yī)療保險金。”《附加意外傷害住院津貼保險條款》保險責任第二條載明：“被保險人在保險期間內因遭受主險合同保險責任范圍內的意外傷害而在中華人民共和國境內二級以上（含二級）醫(yī)院或者保險人認可的醫(yī)療機構住院治療，保險人按實際每次住院日數(shù)扣除本保險合同中約定的免賠日數(shù)后，乘以每日意外傷害住院津貼標準給付住院津貼?！薄度松硪馔鈧ΡｋU投保單（團體）》中載明：“本投保人確認收到并仔細閱讀了涉及本保險合同的全部條款。經(jīng)保險人提示已注意到黑體字標注部分的免除保險人責任條款……同意以此投保單及投保附件和前述保險條款作為訂閱保險合同的依據(jù)，自愿投保本保險?！北景钢?，投保人中國郵政集團公司云南省巧家縣分公司按約定交付了保險費，在投保單中還認可收到并仔細閱讀涉及保險合同的全部條款，李XX屬于被保險人之一，現(xiàn)在保險期內因意外傷害故事造成傷殘，某保險公司就應當按照上述保險單及相關條款的約定承擔保險責任，依據(jù)上述保險單、條款、投保單的約定，結合鑒定后評定李XX為十級傷殘、后續(xù)治療費10,000元，以及住院治療33天，報銷后剩余醫(yī)療費6756.09元的事實，某保險公司應賠付李XX傷殘保險金為30,000元(300,000元×10%)，醫(yī)療保險金為13,324.87元[(6756.09元+10000元-100元)×80%],住院津貼保險金3,000元[(33天-3天)×100元/天]，因某保險公司已向李XX支付住院津貼保險金3,000元，故某保險公司應向李XX支付傷殘保險金和醫(yī)療保險金43,324.87元。根據(jù)原審庭審筆錄可知，李XX傷殘鑒定是經(jīng)某保險公司同意并指定的鑒定機構作出，二次鑒定是因某保險公司的原因而為，但傷殘等級卻相同，造成李XX支付鑒定費2600元的過錯又不在李XX，故原審判決某保險公司支付李XX鑒定費2600元并無不當，本院予以支持。針對李XX主張交通費2000元的問題。因某保險公司申請重新鑒定導致李XX實際產(chǎn)生交通費441元，而李XX從巧家到昆明往還3天，雖然沒有提供住宿發(fā)票和餐飲發(fā)票，但吃住是客觀存在事實，故本院參照公務員出差標準，酌情支持李XX住宿費和餐飲費用合計900元。針對李XX要求某保險公司支付住院伙食補助費、護理費、誤工費、營養(yǎng)費、精神撫慰金的問題。因雙方達成的保險合同中，某保險公司應承擔的保險責任中不包含這些費用，故李XX的該訴訟請求沒有合同約定和法律依據(jù)，本院不予支持。由此，某保險公司應支付李XX傷殘保險金、醫(yī)療保險金、鑒定費、交通費、住宿費合計47265.87元(43,324.87元+2600元+441元+900元)。故原審判決某保險公司應向李XX支付醫(yī)療費、后期醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、誤工費、營養(yǎng)費、鑒定費、交通費、傷殘賠償金，合計112,089.09元，其中部分費用沒有合同約定和法律依據(jù)，本院予以糾正。
綜上所述，原審認定事實清楚，但適用法律不當，泰保險公司的上訴理由部分成立，成立部分本院予以支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷云南省巧家縣人民法院（2018）云0622民初1126號民事判決；
二、由某保險公司在本判決生效之日起十日內支付李XX傷殘保險金、醫(yī)療保險金、鑒定費、交通費、住宿費、餐飲費合計47265.87元；
三、駁回李XX的其他訴訟請求。
一審案件受理費1149元，由李XX承擔722元，某保險公司承擔427元；二審案件受理費820.00元，由某保險公司承擔。
本判決為終審判決。本判決自送達之日起生效。若負有義務的當事人不自動履行本判決，享有權利的當事人可在本判決規(guī)定履行期限屆滿后法律規(guī)定的期限內向原審人民法院申請強制執(zhí)行。本案當事人申請強制執(zhí)行的期限為二年。
審判長　　楊穩(wěn)香
審判員　　李恩鵬
審判員　　王正云
二〇一八年十二月二十九日
書記員　　霍晨宇