赣州虾枚电子商务有限公司

（2018）云29民終164號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 大理白族自治州中級(jí)人民法院 2018-03-20

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地云南省大理白族自治州祥云縣。
負(fù)責(zé)人：李X甲，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，云南星震律師事務(wù)所律師。特別授權(quán)代理。
被上訴人（原審原告）：吳XX，男，漢族，住云南省大理白族自治州祥云縣，系吳云鵬之父。
被上訴人（原審原告）：陸XX，女，漢族，住云南省大理白族自治州祥云縣，系吳云鵬之母。
委托訴訟代理人：伽XX、李X乙，云南正圣律師事務(wù)所律師。特別授權(quán)代理。
上訴人因與被上訴人吳XX、陸XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服云南省祥云縣人民法院（2017）云2923民初1709號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年1月31日立案受理后，依法組成合議庭，于2018年3月9日接待上訴人某保險(xiǎn)公司的特別授權(quán)代理人王X及被上訴人吳XX、陸XX及其特別授權(quán)代理人伽XX、李X乙，對(duì)案件事實(shí)進(jìn)行了核實(shí)。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、撤銷云南省祥云縣人民法院(2017)云2923民初1709號(hào)民事判決，依法駁回吳XX、陸XX的全部訴訟請(qǐng)求；3、本案一、二審訴訟費(fèi)由吳XX、陸XX承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、一審中，某保險(xiǎn)公司已向一審法院提交了中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司意外健康險(xiǎn)賠款/費(fèi)用計(jì)算書復(fù)印件一份、診斷證明書復(fù)印件一份、住院收費(fèi)票據(jù)復(fù)印件一份，以上證據(jù)證實(shí)了吳云鵬在2015年6月17日至2015年7月22日在云大醫(yī)院住院治療，當(dāng)時(shí)已確診患有松果體惡性腫瘤，并且，吳云鵬已于2015年11月10日向當(dāng)時(shí)投保的中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司進(jìn)行保險(xiǎn)理賠，獲賠26799.49元。一審法院卻認(rèn)定上述證據(jù)與本案無關(guān)，系認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，上述證據(jù)證實(shí)了吳云鵬及其家屬在向某保險(xiǎn)公司投?！秾W(xué)生幼兒意外傷害綜合保險(xiǎn)及附加疾病身故保險(xiǎn)》時(shí)故意隱瞞了吳云鵬已確診患有惡性腫瘤的事實(shí)，而該事實(shí)與本案有關(guān)聯(lián)，直接影響本案保險(xiǎn)合同的效力。即，在吳云鵬及其家屬向某保險(xiǎn)公司投保時(shí)，保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生，在保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生的情況下故意隱瞞事實(shí)向保險(xiǎn)人投保，保險(xiǎn)合同應(yīng)為無效合同。保險(xiǎn)的本質(zhì)特征在于對(duì)未來不確定的風(fēng)險(xiǎn)承保，以分散危險(xiǎn)。如果危險(xiǎn)已經(jīng)確定發(fā)生，則不能再利用保險(xiǎn)加以分散?！侗ｋU(xiǎn)法》第二條規(guī)定，“本法所稱保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為”。該法關(guān)于保險(xiǎn)的定義特別強(qiáng)調(diào)“對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故”這一要件，如果事故已經(jīng)發(fā)生，自然不再符合保險(xiǎn)的要件，保險(xiǎn)合同應(yīng)為無效。并且，在保險(xiǎn)合同成立之前已發(fā)生保險(xiǎn)事故，隨后再投保，具有主觀惡意，系惡意騙保的不誠信行為，違反保險(xiǎn)合同法理。如認(rèn)定保險(xiǎn)事故發(fā)生后故意隱瞞事實(shí)向保險(xiǎn)公司投保的保險(xiǎn)合同有效，無異于是對(duì)于這樣一種欺詐行為的鼓勵(lì)和認(rèn)可。二、一審法院適用法律錯(cuò)誤，判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任不符合法律規(guī)定。《保險(xiǎn)法》第十六條第二款規(guī)定了在投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)時(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，同時(shí)《保險(xiǎn)法》第十六條第二款規(guī)定了保險(xiǎn)人解除合同的兩年抗辯期。本案中，吳云鵬及其家屬明知其患有惡性腫瘤仍然向某保險(xiǎn)公司投保，投保時(shí)未如實(shí)告知投保前已發(fā)保險(xiǎn)事故，而且故意在保險(xiǎn)合同成立兩年后才請(qǐng)求理賠，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無法行使法定解除權(quán)。保險(xiǎn)合同是射幸合同，對(duì)將來是否發(fā)生保險(xiǎn)事故具有不確定性。但在保險(xiǎn)合同成立之前已發(fā)生投保事故，隨后再投保，具有主觀惡意，系惡意騙保的不誠信行為，此時(shí)不應(yīng)固守兩年抗辯期的限定，應(yīng)賦予保險(xiǎn)公司解除權(quán)。且從《保險(xiǎn)法》第十六條第三款看，“自合同成立之日起超過二年保險(xiǎn)人不得解除合同”，保險(xiǎn)人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新發(fā)生保險(xiǎn)事故。而本案中，保險(xiǎn)合同成立時(shí)保險(xiǎn)事故已發(fā)生，不屬于前述條款適用的情形，保險(xiǎn)人仍享有解除權(quán)，不承擔(dān)賠償責(zé)任。綜上，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，《保險(xiǎn)法》第十六條第三款旨在限制保險(xiǎn)人的合同解除權(quán)，而合同解除權(quán)行使的前提必須是該保險(xiǎn)合同有效。本案中，保險(xiǎn)合同訂立時(shí)保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生，投保人故意隱瞞了保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生的事實(shí)向某保險(xiǎn)公司投保，保險(xiǎn)合同應(yīng)為無效合同，某保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)事故不承擔(dān)賠償責(zé)任。綜上所述，一審判決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，請(qǐng)求二審法院撤銷原判，依法改判。
被上訴人吳XX、陸XX辯稱，一、一審法院認(rèn)定事實(shí)正確、清楚，某保險(xiǎn)公司稱一審法院事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤沒有任何依據(jù)。一審中，某保險(xiǎn)公司在開庭后提交了《2015年醫(yī)學(xué)診斷證明》、《中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司賠款費(fèi)用計(jì)算書》等幾份證據(jù)，經(jīng)過質(zhì)證，被保險(xiǎn)人吳云鵬在投保前已患有惡性腫瘤這一事實(shí)吳XX、陸XX和一審法院均認(rèn)可，并不存在某保險(xiǎn)公司在上訴狀中所稱，一審法院未認(rèn)定該事實(shí)及該事實(shí)與本案無關(guān)的情況。一審法院的判決書中第4頁倒數(shù)第6行，在認(rèn)定被保險(xiǎn)人吳云鵬在投保前已患有惡性腫瘤這一事實(shí)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步查明無在案證據(jù)證明某保險(xiǎn)公司、吳XX、陸XX訂立的保險(xiǎn)合同中約定上述情形屬于某保險(xiǎn)公司的免責(zé)事由;且無在案證據(jù)證明在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，某保險(xiǎn)公司就被保險(xiǎn)人吳云鵬的有關(guān)情況提出過詢問。因此一審法院判定不予采信某保險(xiǎn)公司答辯意見。故某保險(xiǎn)公司認(rèn)為一審認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤的上訴理由不成立。二、某保險(xiǎn)公司稱一審法院適用法律錯(cuò)誤，判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任不符合法律規(guī)定，該理由不成立。《保險(xiǎn)法》第十六條第一款規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。在本案中保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人吳云鵬的有關(guān)情況從未提出過詢問，被保險(xiǎn)人及其家屬根本無法告知?！侗ｋU(xiǎn)法》第十六條第三款規(guī)定，保險(xiǎn)人的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。某保險(xiǎn)公司在上訴狀中稱吳XX、陸XX故意在保險(xiǎn)合同成立兩年后才請(qǐng)求理賠，是對(duì)事實(shí)的嚴(yán)重歪曲，事實(shí)上2016年6月被保險(xiǎn)人吳云鵬三次到昆明住院治療回祥云后，吳XX就到某保險(xiǎn)公司位于祥姚路的營業(yè)大廳要求理賠疾病住院醫(yī)療費(fèi)用，但某保險(xiǎn)公司工作人員推諉拒絕。在被保險(xiǎn)人吳云鵬病逝后，2016年9月吳XX再次到某保險(xiǎn)公司位于祥姚路的營業(yè)大廳要求理賠疾病住院醫(yī)療費(fèi)用，及疾病身故保險(xiǎn)金，某保險(xiǎn)公司工作人員沒有明確答復(fù)，仍然將吳XX拒之于門外。這兩次理賠要求都是在保險(xiǎn)合同成立后兩年內(nèi)進(jìn)行的，但保險(xiǎn)人既不理賠也不提出解除保險(xiǎn)合同的要求，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條第二款規(guī)定，保險(xiǎn)人的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過二十日不行使而消滅，是保險(xiǎn)人自己沒有在法定時(shí)限內(nèi)行使解除權(quán)的，而并不是吳XX、陸XX導(dǎo)致的。所以，一審法院適用《保險(xiǎn)法》第十六條相應(yīng)條款有法律依據(jù)，有事實(shí)為證，根本不存在適用法律錯(cuò)誤的情況，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不成立。綜上所述，一審判決事實(shí)認(rèn)定清楚，適用法律正確，程序合法，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
吳XX、陸XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令某保險(xiǎn)公司向吳XX、陸XX支付吳云鵬的疾病住院醫(yī)療費(fèi)23387.95元（已扣除新農(nóng)合報(bào)賬金額）；2、判令某保險(xiǎn)公司向吳XX、陸XX支付吳云鵬的疾病身故保險(xiǎn)費(fèi)30000元。
一審法院認(rèn)定的事實(shí)：2015年8月31日，吳XX、陸XX為就讀于祥云祥華中學(xué)的兒子吳云鵬在某保險(xiǎn)公司處投保了學(xué)生幼兒意外傷害綜合保險(xiǎn)13版（該保險(xiǎn)系祥云祥華中學(xué)統(tǒng)一為1430名學(xué)生辦理，保險(xiǎn)費(fèi)由學(xué)生家長支出），含意外門診醫(yī)療保險(xiǎn)2000元、疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)40000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)6000元、疾病身故全殘保險(xiǎn)30000元、意外傷害保險(xiǎn)30000元，保險(xiǎn)期間為2015年9月1日0時(shí)起至2016年9月1日0時(shí)止。2016年1月-7月間，吳云鵬因患有松果體惡性腫瘤、生殖細(xì)胞瘤四次住院治療，共支出醫(yī)療費(fèi)人民幣70607.11元，其中新農(nóng)合補(bǔ)償人民幣32016.29元，大病保險(xiǎn)賠付人民幣15202.87元，自行支付人民幣23387.95元。吳云鵬因病于2016年8月29日死亡，于2017年9月21日注銷戶口。
一審法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，吳XX、陸XX為兒子吳云鵬在某保險(xiǎn)公司投保了學(xué)生幼兒意外傷害綜合保險(xiǎn)13版，支出了保險(xiǎn)費(fèi)。吳云鵬在保險(xiǎn)期內(nèi)因病住院并死亡，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，故吳XX、陸XX要求某保險(xiǎn)公司賠償吳云鵬的住院醫(yī)療保險(xiǎn)金23387.95元和疾病身故保險(xiǎn)金30000元的訴訟請(qǐng)求，符合本案事實(shí)和法律規(guī)定，予以支持。某保險(xiǎn)公司關(guān)于被保險(xiǎn)人吳云鵬在投保前已患有惡性腫瘤，故某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的答辯意見，因無在案證據(jù)證明吳XX、陸XX、某保險(xiǎn)公司訂立的保險(xiǎn)合同中約定上述情形屬于某保險(xiǎn)公司的免責(zé)事由；且無在案證據(jù)證明在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，某保險(xiǎn)公司就被保險(xiǎn)人吳云鵬的有關(guān)情況提出過詢問，故現(xiàn)某保險(xiǎn)公司不能以投保人未盡到相應(yīng)告知義務(wù)作為拒賠的理由，該答辯意見，不予采信。某保險(xiǎn)公司關(guān)于吳XX、陸XX已向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行了理賠，不能再向某保險(xiǎn)公司主張理賠的答辯意見，無事實(shí)和法律依據(jù)，不予采信。綜上，案經(jīng)合議庭合議，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十三條、第十六條、第十四條、第三十一條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司在判決生效后五日內(nèi)賠償吳XX、陸XX被保險(xiǎn)人吳云鵬的住院醫(yī)療保險(xiǎn)金人民幣23387.95元；二、某保險(xiǎn)公司在判決生效后五日內(nèi)賠償吳XX、陸XX被保險(xiǎn)人吳云鵬的疾病身故保險(xiǎn)金人民幣30000元。案件受理費(fèi)人民幣1135元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，雙方當(dāng)事人均無新證據(jù)提交。
上訴人認(rèn)為一審認(rèn)定的案件事實(shí)漏認(rèn)2015年吳云鵬就已確診患有松果體惡性腫瘤、生殖細(xì)胞瘤，但該異議與本案無關(guān)聯(lián)。被上訴人對(duì)一審認(rèn)定的案件事實(shí)無異議，故本院對(duì)一審認(rèn)定的案件事實(shí)予以確認(rèn)。
本案的二審爭(zhēng)議焦點(diǎn)為某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)對(duì)被保險(xiǎn)人吳云鵬承擔(dān)理賠責(zé)任。
本院認(rèn)為，吳XX、陸XX與某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同是在雙方平等、自愿基礎(chǔ)上達(dá)成的，屬有效合同，雙方應(yīng)嚴(yán)格按合同履行。被保險(xiǎn)人吳云鵬因病死亡后，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)額內(nèi)按法律規(guī)定和約定予以賠償。某保險(xiǎn)公司上訴稱吳XX、陸XX在某保險(xiǎn)公司處投保時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人吳云鵬就已患病的情況未向某保險(xiǎn)公司說明，存在惡意騙保的情形，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條第一款規(guī)定，某保險(xiǎn)公司在與吳XX、陸XX簽訂合同時(shí)理應(yīng)對(duì)被保險(xiǎn)人的情況進(jìn)行詢問，而某保險(xiǎn)公司卻將全部義務(wù)委托吳XX、陸XX之子所在學(xué)校集體代為辦理，某保險(xiǎn)公司未對(duì)吳XX、陸XX之子的身體健康情況進(jìn)行詢問查明，而收取了吳XX、陸XX的保險(xiǎn)費(fèi)，簽訂了保險(xiǎn)合同。事后某保險(xiǎn)公司對(duì)雙方簽訂的保險(xiǎn)合同未提出異議，也未解除雙方合同關(guān)系，而是在保險(xiǎn)事故發(fā)生后以吳XX、陸XX未向某保險(xiǎn)公司說明其子患病的情況為由拒絕賠償，于理不通，于法無據(jù)，故本院對(duì)其上訴請(qǐng)求，不予支持。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，本院不予支持，應(yīng)予以駁回。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，審判程序合法，二審應(yīng)予以維持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1135元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　李曉丹
審判員　　蘇春平
審判員　　馬克輝
二〇一八年三月二十日
書記員　　于　瀅