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（2018）內(nèi)22民終1105號 人身保險合同糾紛 二審 民事 興安盟中級人民法院 2018-09-29

上訴人（一審被告）：某保險公司，住所地內(nèi)蒙古自治區(qū)。
法定代表人：高XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：郭X，男，該公司職員。
被上訴人（一審原告）：孫X1，男，漢族，學(xué)生，現(xiàn)住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
法定代理人：孫X2，男，蒙古族，農(nóng)民，現(xiàn)住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
上訴人因與被上訴人孫X1人身保險合同糾紛一案，不服內(nèi)蒙古自治區(qū)扎賚特旗人民法院（2018）內(nèi)2223民初4640號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年8月20日立案后，依法組成合議庭對本案進(jìn)行了審理。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條一款、《最高人民法院民事訴訟法司法解釋》第三百三十三條(二)款規(guī)定不開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求:1.請求撤銷（2018）內(nèi)2223民初4640號判決，并依法改判；2.案件受理費(fèi)由被上訴人負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：2018年3月25日，孫X1從音德爾第五中學(xué)食堂內(nèi)從二樓下到一樓時摔倒致兩枚牙齒折斷，孫X1于上訴人處投?！洞蟮貭钤獦穼W(xué)生意外傷害保險單》投保險種為，意外傷害保險責(zé)任20000元，意外醫(yī)療保險責(zé)任8000元，但該保險險種不應(yīng)賠償孫X1牙齒折斷的費(fèi)用故一審法院認(rèn)定事實(shí)錯誤，違反證據(jù)審查制度。且某保險公司在孫X1投保時已對保險條款加粗加黑，故請求二審法院撤銷一審判決并予以改判。
孫X1辯稱，保險時保險公司并未向保險人講明保險內(nèi)容，請求二審法院依法維持一審判決。
孫X1向一審法院起訴請求：請求判令被告大地保險公司給付原告孫X1保險金34185.25元，包括：醫(yī)療費(fèi)130元、護(hù)理費(fèi)1595.25元、營養(yǎng)費(fèi)4500元、司法鑒定費(fèi)1760元、牙齒修補(bǔ)費(fèi)26200元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，對當(dāng)事人無異議的證據(jù)，該院予以確認(rèn)并在卷佐證。根據(jù)該院依據(jù)庭審認(rèn)證的證據(jù)，以及當(dāng)事人陳述，分析認(rèn)定以下證據(jù)和事實(shí)：證據(jù)方面(一)原告孫X1出示的證據(jù)：1.《大地狀元樂學(xué)生意外傷害保險單》一份，欲證實(shí)原告孫X1在被告大地保險公司處投保了四個險種，涉及到的是兩個種險，被告保險公司應(yīng)該在28000元的最低限度范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任等事實(shí)。2.音德爾第五小學(xué)出具的《證明》一份，欲證實(shí)原告孫X1因意外受傷的事實(shí)。3.扎賚特旗人民醫(yī)院《病情診斷書》一份,欲證實(shí)原告孫X1受傷狀況。4.《興安盟博廣司法鑒定所司法鑒定意見書》一份，欲證實(shí)原告孫X1的受傷程度。5.法醫(yī)鑒定費(fèi)1760元的票據(jù)一枚，欲證實(shí)原告孫X1支付鑒定費(fèi)的事實(shí)。7.醫(yī)療費(fèi)票據(jù)4枚，醫(yī)療費(fèi)金額為130元，欲證實(shí)原告孫X1支付醫(yī)療費(fèi)的事實(shí)。經(jīng)庭審質(zhì)證，被告大地保險公司提出質(zhì)證意見認(rèn)為，對證據(jù)的真實(shí)性無異議，對證據(jù)內(nèi)容有異議。保險單上顯示投保人是孫X1，但是根據(jù)原告提供的信息孫X1是未成年人，所以他的投保行為是不具有法律效力；對第五小學(xué)證明真實(shí)性無異議，但是事實(shí)不能確定；對醫(yī)院的診斷書無異議；對鑒定中心鑒定費(fèi)收據(jù)不持異議；但是對此產(chǎn)生的費(fèi)用不予認(rèn)可。（二）被告大地保險公司出示的證據(jù)：1.保險單抄件一份，欲證實(shí)原告投保的是四項(xiàng)險種，但是理賠范圍只在8000元之內(nèi)。2.意外保險傷害條款抄件一份；3.大地狀元樂保險條款抄件一份（第五條）；責(zé)任免除（第一條第一款第四項(xiàng)）。經(jīng)庭審質(zhì)證，原告提出質(zhì)證意見認(rèn)為，對第1份證據(jù)本身不持異議，但對證明內(nèi)容持有異議，證據(jù)均能證明意外傷害保險金額是8000元，意外醫(yī)療保險金額是20000元；第2和第3份證據(jù)當(dāng)中涉及免責(zé)條款的內(nèi)容為無效，因?yàn)楦鶕?jù)保險法第十七條規(guī)定，保險公司應(yīng)該向投保人做出明確提示及說明，如未做提出或說明的該條款無效。該條款根本未向被保險人做出提示或說明。被告大地保險公司發(fā)表質(zhì)證意見認(rèn)為，對原告質(zhì)證意見有異議，原告認(rèn)為意外醫(yī)療險是20000元，但實(shí)際意外醫(yī)療險是8000元，原告提交的保單后面附的條款與被告大地保險公司提交的條款一致。事實(shí)方面：原告孫X1系扎賚特旗音德爾第五小學(xué)留宿學(xué)生。2017年9月12日，原告孫X1在被告大地保險公司處投保了“大地狀元樂學(xué)生、幼兒意外傷害保險'險種，保險期限自2017年9月13日至2018年9月12日。保單載明：意外醫(yī)療保險金額為8000元、疾病住院醫(yī)療保險金額為60000元、突發(fā)急性病身故保險金額為20000元、意外傷害保險金額為20000元等。2018年3月25日17時許，原告孫X1在音德爾第五小學(xué)食堂內(nèi)就餐后自食堂二樓步行前往一樓當(dāng)中，不慎從樓梯上滑倒，導(dǎo)致兩枚牙齒折斷。原告孫X1傷后至扎賚特旗人民醫(yī)院門診治療，支付醫(yī)療費(fèi)130元。經(jīng)醫(yī)院診斷為一枚牙齒根折、一枚牙齒冠折。后經(jīng)興安盟博廣司法鑒定所對原告孫X1的傷情進(jìn)行司法鑒定，鑒定意見為：1.原告孫X1牙齒修補(bǔ)費(fèi)為26200元；2.原告孫X1的護(hù)理期為15日、營養(yǎng)期為45日。
一審法院認(rèn)為，綜合當(dāng)事人的訴辨主張和該院查明的事實(shí)，本案的爭議焦點(diǎn)是，一、原告孫X1與被告大地保險興安中心支公司之間是否存在人身保險合同的法律關(guān)系的認(rèn)定；二、原告孫X1所主張的索賠保險金是否有法律依據(jù)以及保險金數(shù)額的認(rèn)定。
一、原告孫X1與被告大地保險興安中心支公司之間是否存在人身保險合同的法律關(guān)系的認(rèn)定?；趯OX1向大地保險公司交納保險費(fèi)，由大地保險公司向?qū)OX1出具保險單的行為，并結(jié)合庭審查明的事實(shí)，能夠認(rèn)定原、被告之間形成人身保險合同法律關(guān)系的事實(shí)。孫X1與大地保險公司之間形成的財產(chǎn)保險合同關(guān)系是平等主體間為設(shè)立保險合同雙方權(quán)利義務(wù)而形成的協(xié)議，是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反法律禁止性規(guī)定，系有效合同。依法成立的合同自成立之時即生效，對合同雙方發(fā)生約束力。合同依法成立后，雙方當(dāng)事人均應(yīng)按照協(xié)議約定或行業(yè)習(xí)慣履行義務(wù)，享有權(quán)利。合同雙方應(yīng)本著誠實(shí)信用原則全面履行合同義務(wù)。
二、原告孫X1所主張的索賠保險金是否有法律依據(jù)以及保險金額的認(rèn)定。保險合同糾紛中關(guān)于保險金額的確認(rèn)問題，應(yīng)當(dāng)依據(jù)合同雙方的具體約定和相關(guān)法律規(guī)定綜合予以認(rèn)定。具體到本案而言，孫X1出示的證據(jù)形成了證據(jù)鏈條，足以證明其意外受傷后實(shí)際發(fā)生損失的事實(shí)。因此，孫X1要求大地保險公司給付保險金的主張依法成立，予以采納。根據(jù)本案實(shí)際，應(yīng)依法適當(dāng)調(diào)整孫X1請求賠付保險金的數(shù)額為宜。依照法律規(guī)定，當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的法律后果。大地保險公司未能出示證據(jù)證明其抗辯理由能夠成立，亦未反駁或推翻孫X1的主張，因此，大地保險公司的抗辯主張，沒有法律依據(jù)，該院不予支持。大地保險公司向?qū)OX1出具的保險單明確約定意外醫(yī)療保險金額為8000元、意外傷害保險金額為20000元。因此，結(jié)合興安盟博廣司法鑒定所對原告孫X1的傷情進(jìn)行司法鑒定的鑒定意見和本案實(shí)際，大地保險公司應(yīng)向?qū)OX1賠付保險金28000元。綜上，大地保險公司應(yīng)依法向?qū)OX1賠付保險金28000元。依照《中華人民共和國合同法》第四十四條第一款、第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第二十三條之規(guī)定，判決：一、被告某保險公司在本判決生效后立即向原告孫X1支付保險金28000元；二、駁回原告孫X1的其他訴訟請求。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)655元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
二審中雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)，二審查明的事實(shí)與一審一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，雙方對孫X1牙齒損傷的事實(shí)均認(rèn)可，本院予以確認(rèn)。本案爭議的焦點(diǎn)為，某保險公司是否應(yīng)給付孫X1保險金。某保險公司雖主張，孫X1投保時已向其履行說明義務(wù)，告知其保險責(zé)任的內(nèi)容，故牙齒損傷不屬于保險責(zé)任范圍，某保險公司不應(yīng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。但某保險公司所提供的《大地狀元樂學(xué)生意外傷害保險單》抄件并沒有被保險人法定代理人簽名，亦未提供其已向被保險人法定代理人履行說明義務(wù)的證據(jù)。依照《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》第九十條規(guī)定：“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果'。據(jù)此，某保險公司應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果，本院對其主張不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，本院不予支持。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)655元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長倪寶林
審判員曲威
審判員羅延紅
二〇一八年九月二十九日
書記員榮澤