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（2018）吉01民終1924號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 長(zhǎng)春市中級(jí)人民法院 2018-05-15

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所：長(zhǎng)春凈月高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)。
法定代表人：馮XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：邵X，吉林衡豐律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：長(zhǎng)春市合眾聚業(yè)人力資源有限公司。住所：長(zhǎng)春市綠園區(qū)。
法定代表人：陳X，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：趙X，系該公司法務(wù)。
上訴人因與被上訴人長(zhǎng)春市合眾聚業(yè)人力資源有限公司（以下簡(jiǎn)稱合眾公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服長(zhǎng)春凈月高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)人民法院（2017）吉0194民初1421號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
合眾公司原審訴稱，合眾公司在某保險(xiǎn)公司處投?！豆椭髫?zé)任險(xiǎn)》，保險(xiǎn)期限從2017年3月1日至2018年2月28日，約定普通員工每人賠償責(zé)任限額600000元。保險(xiǎn)期限內(nèi)合眾公司單位員工付岱林2017年4月14日在工作崗位上死亡，死亡原因是“急性心肌缺血致心臟功能障礙而死亡”。合眾公司當(dāng)日向某保險(xiǎn)公司報(bào)案后，某保險(xiǎn)公司以“死者在工作時(shí)間和工作崗位，被保險(xiǎn)人的工作人員因投保時(shí)以患有的疾病發(fā)作或分娩、流產(chǎn)導(dǎo)致死亡或者在48小孩之內(nèi)搶救無(wú)效死亡”為由，認(rèn)為不屬于保險(xiǎn)事故而拒賠。該項(xiàng)免除責(zé)任理由，在合眾公司投保前，某保險(xiǎn)公司對(duì)合眾公司未盡詳細(xì)說(shuō)明義務(wù)。請(qǐng)求法院判令某保險(xiǎn)公司向合眾公司支付保險(xiǎn)理賠金544127元（死亡賠償金504078元、喪葬費(fèi)28049元、死亡原因鑒定費(fèi)12000元）及訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司原審辯稱：首先死者付岱林沒(méi)有死亡在工作地點(diǎn)，亦不是在工作時(shí)間死亡的。死者付岱林作為不動(dòng)產(chǎn)交易中心的更夫，其在事故發(fā)生當(dāng)日的工作時(shí)間系在前半夜，其本人在2017年4月14日零時(shí)左右就已經(jīng)與另一位更夫楊毅交接班結(jié)束，當(dāng)時(shí)工作任務(wù)就已經(jīng)完成，工作時(shí)間也隨之結(jié)束，死者付岱林在使用休息室休息時(shí)病發(fā)死亡，其死亡與工作本身無(wú)關(guān)。其次，死者付岱林是死于合眾公司投保前的已有疾病，屬于保險(xiǎn)責(zé)任免除事項(xiàng)。死者付岱林早在2012年就因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病住院治療，本案付岱林也是死于該疾病，根據(jù)《中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司-雇主責(zé)任保險(xiǎn)（A）保險(xiǎn)條款》第六條第（九）款符合“在工作時(shí)間和工作崗位，被保險(xiǎn)人的工作人員因投保時(shí)已患有的疾病發(fā)作或分娩、流產(chǎn)導(dǎo)致死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡”約定的責(zé)任免除情形，某保險(xiǎn)公司已于合眾公司投保前詳盡告知合眾公司并向合眾公司交付了保險(xiǎn)條款，對(duì)于該免責(zé)事項(xiàng)及全部保險(xiǎn)條款合眾公司明確表示知曉并理解。綜上，答辯人認(rèn)為該起事故不屬于保險(xiǎn)事故，答辯人不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。
原審法院審理查明，死者付岱林是合眾公司單位職工，工作崗位是長(zhǎng)春市不動(dòng)產(chǎn)交易中心更夫。2017年4月14日死者付岱林在合眾公司所屬長(zhǎng)春市不動(dòng)產(chǎn)交易中心履行工作職責(zé)過(guò)程中死亡。經(jīng)長(zhǎng)春市公安局南關(guān)分局南嶺派出所委托，2017年6月10日長(zhǎng)春市南關(guān)區(qū)公安司法鑒定中心公（長(zhǎng)南）尸檢（法醫(yī)）字[2017]7號(hào)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)意見(jiàn)書(shū)鑒定意見(jiàn)為“付岱林系急性心肌缺血致心臟功能障礙而死亡”，合眾公司支付鑒定費(fèi)12000元。合眾公司于付岱林死亡當(dāng)日2017年4月14日向某保險(xiǎn)公司報(bào)告職工付岱林死于工作崗位，但某保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人工作人員付岱林是因投保時(shí)已患有疾病發(fā)作導(dǎo)致死亡，作出拒賠通知書(shū)，至今拒絕賠付。
另查明，2017年2月28日，合眾公司在某保險(xiǎn)公司處投?！豆椭髫?zé)任保險(xiǎn)》，投保人是合眾公司，被保險(xiǎn)人具體是合眾公司381名一般職工，包括死者付岱林。保險(xiǎn)期限從2017年3月1日至2018年2月28日，約定普通員工每人賠償責(zé)任限額600000元。合眾公司已向某保險(xiǎn)公司足額支付保費(fèi)144375元。
另查明，死者付岱林漢族，戶籍地為長(zhǎng)春市公安局新春街派出所新春街道世林祥胡同委150組世林祥胡同。死者付岱林2014年4月14日去世時(shí)已滿61周歲。死者付岱林曾因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病于2012年11月20日至12月18日在長(zhǎng)春市中醫(yī)院住院就診。出院小結(jié)載明：“患者自述無(wú)胸悶心悸氣短、喘促癥狀，病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)其出院”。
原審法院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人，在合眾公司為其381名工作人員（包括死者付岱林）投保雇主責(zé)任險(xiǎn)、并已足額支付保費(fèi)后，應(yīng)按照約定履行理賠義務(wù)。死者付岱林是合眾公司單位職工，在投保名單內(nèi)，因病于2017年4月14日死于工作過(guò)程中，某保險(xiǎn)公司拒絕賠付，應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。某保險(xiǎn)公司關(guān)于死者是交接班后死亡的抗辯意見(jiàn)，證據(jù)不足，不予支持。某保險(xiǎn)公司關(guān)于死者付岱林在2012年就因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病住院治療，并死于該疾病，符合“在工作時(shí)間和工作崗位，被保險(xiǎn)人的工作人員因投保時(shí)已患有的疾病發(fā)作或分娩、流產(chǎn)導(dǎo)致死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡”約定的責(zé)任免除情形，合眾公司對(duì)于該免責(zé)事項(xiàng)及全部保險(xiǎn)條款明確表示知曉，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠償?shù)目罐q意見(jiàn)，因某保險(xiǎn)公司無(wú)證據(jù)證明死者付岱林在合眾公司2016年2月28日投保雇主責(zé)任險(xiǎn)時(shí)患有急性心肌缺血，且無(wú)證據(jù)證明某保險(xiǎn)公司已就免責(zé)條款對(duì)合眾公司進(jìn)行足夠提示，不予支持。綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款、《中華人民共和國(guó)合同法》第一百零七條的規(guī)定，原審法院判決：某保險(xiǎn)公司在雇主責(zé)任險(xiǎn)限額內(nèi)于本判決生效后立即向合眾公司支付保險(xiǎn)理賠金544126.98元[死亡賠償金504077.98元(26530.42元/年X19年、喪葬費(fèi)28049元、死亡原因鑒定費(fèi)12000元）。
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服，向本院提出上訴。某保險(xiǎn)公司請(qǐng)求：撤銷原審判決，依法改判駁回合眾公司的全部訴訟請(qǐng)求；一、二審訴訟費(fèi)用由合眾公司承擔(dān)。事實(shí)與理由：原審法院錯(cuò)誤的認(rèn)定死者死于工作時(shí)間、工作地點(diǎn)，無(wú)視合眾公司已經(jīng)明知全部保險(xiǎn)條款的聲明，加重某保險(xiǎn)公司舉證責(zé)任，混淆疾病名稱和死因的明顯區(qū)別，強(qiáng)行認(rèn)定死者的死亡屬于保險(xiǎn)責(zé)任，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為原審法院認(rèn)定事實(shí)及適用法律嚴(yán)重錯(cuò)誤。1.原審法院認(rèn)定死者死于工作時(shí)間、工作地點(diǎn)錯(cuò)誤；2.原審法院認(rèn)定“某保險(xiǎn)公司無(wú)證據(jù)證明已就免責(zé)條款對(duì)合眾公司進(jìn)行足夠提示”系認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，無(wú)故加重某保險(xiǎn)公司舉證責(zé)任；3.原審法院認(rèn)定“某保險(xiǎn)公司無(wú)證據(jù)證明死者在某保險(xiǎn)公司投保時(shí)患有急性心肌缺血”不符合醫(yī)學(xué)常識(shí)，亦不符合生活常識(shí)。
合眾公司辯稱：原審判決正確。值夜班為兩人在不動(dòng)產(chǎn)交易中心，原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚。購(gòu)買保險(xiǎn)之前，某保險(xiǎn)公司未告知我方保險(xiǎn)條款內(nèi)容，未收到過(guò)保險(xiǎn)條款。
本院審理查明的事實(shí)與原審判決認(rèn)定事實(shí)一致。
本院認(rèn)為：關(guān)于被保險(xiǎn)人是否在工作時(shí)間、工作崗位死亡的問(wèn)題。某保險(xiǎn)公司出具的《雇主責(zé)任保險(xiǎn)拒賠通知書(shū)》記載，某保險(xiǎn)公司拒賠所依據(jù)的保險(xiǎn)條款系“在工作時(shí)間和工作崗位，被保險(xiǎn)人的工作人員因投保時(shí)已患有的疾病發(fā)作或分娩、流產(chǎn)導(dǎo)致死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡”，從而免除保險(xiǎn)責(zé)任。該條款適用前提即為在工作時(shí)間、工作崗位發(fā)生事故。因此，某保險(xiǎn)公司已經(jīng)在己方的事故認(rèn)定過(guò)程中，對(duì)于是否屬于工作時(shí)間、工作崗位的問(wèn)題作出了結(jié)論。該拒賠通知書(shū)系在某保險(xiǎn)公司在向被保險(xiǎn)人同事調(diào)查、詢問(wèn)后作出，是其對(duì)于《現(xiàn)場(chǎng)查勘詢問(wèn)筆錄》的內(nèi)容分析后得出的拒賠結(jié)論?，F(xiàn)某保險(xiǎn)公司再以己方詢問(wèn)筆錄的內(nèi)容，證明非工作時(shí)間及崗位，對(duì)該抗辯意見(jiàn)本院不予采信。關(guān)于是否可依據(jù)上述免責(zé)條款免除某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任的問(wèn)題。首先，根據(jù)鑒定結(jié)論，被保險(xiǎn)人死亡原因系“急性心肌缺血至心臟功能障礙而死亡”。“急性心肌缺血”的主要原因之一系冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，但此并非唯一原因。在鑒定報(bào)告中，未寫(xiě)明本案被保險(xiǎn)人系冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病導(dǎo)致急性心肌缺血，本院就醫(yī)學(xué)問(wèn)題無(wú)法超越鑒定報(bào)告內(nèi)容而做進(jìn)一步推斷。因此某保險(xiǎn)公司以此鑒定報(bào)告作為依據(jù)證明被保險(xiǎn)人曾患病與死亡之間存在因果關(guān)系，并不能排除其他可能性，本院對(duì)此抗辯不予采信。其次，即使曾患病與死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系，就該免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)就其內(nèi)容、后果等向合眾公司明確解釋、說(shuō)明，否則該免責(zé)條款不能發(fā)生法律效力。綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，上訴人的上訴理由不能成立。本院《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)9242元，由上訴人長(zhǎng)春建工新吉潤(rùn)建設(shè)有限公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　谷　娟
代理審判員　閆　冬
代理審判員　時(shí)　秋
二〇一八年五月十五日
書(shū)　記　員　吳雨航