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（2018）京7101民初150號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 北京鐵路運(yùn)輸法院 2018-02-27

原告：王XX，男，住四川省羅江縣。
委托訴訟代理人：畢XX，山東君凌律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：蔣XX，山東君凌律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地北京市朝陽(yáng)區(qū)-213A號(hào)，15層1501-1505，16層1603-1605號(hào)。
負(fù)責(zé)人：劉XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張X，男，1989年5月10日，某保險(xiǎn)公司職員，住本單位。
原告王XX與被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2018年1月29日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告王XX委托訴訟代理人畢XX、被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人張X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告王XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：請(qǐng)求判令被告賠償原告保險(xiǎn)理賠款38208.47元并承擔(dān)全部訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：原告系蓬萊市恒鑫船舶工程有限公司員工，從事油漆工崗位，公司在2017年3月1日為原告及單位其他員工共四十人在被告處投保團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)，投保期間為2017年3月2日零時(shí)至2018年3月1日二十四時(shí)，每人分享保險(xiǎn)金額附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額40000元，并依據(jù)約定繳納了全部保險(xiǎn)費(fèi)，原告系本保單其中一名被保險(xiǎn)人。2017年4月26日，原告在工作中受傷，造成腰1椎體爆裂性骨折、胸12椎體骨折、骶5椎體骨折、多處軟組織挫傷（右腕部、腰背部）等多處受傷，在蓬萊市人民醫(yī)院接受治療，住院治療21天，花費(fèi)住院費(fèi)38208.47元。因原告不慎將住院費(fèi)單據(jù)原件丟失，為能夠正常理賠，原告提供了醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)的收費(fèi)票據(jù)一張（系當(dāng)時(shí)遺失的票據(jù)復(fù)印件），被告以未提供住院醫(yī)療費(fèi)用原件為由拒絕理賠。故為維護(hù)原告合法權(quán)益，原告訴至貴院。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：我方已賠償原告其他損失合計(jì)120837元（已免賠100元），因原告在事故發(fā)生后未向我公司提交原件，故對(duì)原告的訴訟請(qǐng)求我方不同意賠償。
本院經(jīng)審理查明以下事實(shí)：2017年3月1日，蓬萊市恒鑫船舶工程有限公司作為投保人與被告訂立了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單上記載：被保險(xiǎn)人共40人（包括原告），保險(xiǎn)期間自2017年3月2日0時(shí)至2018年3月1日24時(shí)止。險(xiǎn)種包括保險(xiǎn)金額為24000000元的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（每人600000元）、保險(xiǎn)金額為216000元的意外傷害生活津貼保險(xiǎn)、保險(xiǎn)金額為1600000元的附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（每人40000元）。特別約定載明：每次事故免賠額為100元；附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)出險(xiǎn)索賠時(shí)，須提供醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及診斷證明、處方、藥費(fèi)明細(xì)單、病歷等醫(yī)療相關(guān)單據(jù)原件。附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款第六條載明：被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)賠償時(shí)，應(yīng)提交作為索賠依據(jù)的證明和材料。被保險(xiǎn)人未及時(shí)提供有關(guān)單證，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)單證的真實(shí)性及記載的內(nèi)容的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法核實(shí)部分不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
2017年4月26日，原告在工作中受傷，造成腰1椎體爆裂性骨折、胸12椎體骨折、骶5椎體骨折、多處軟組織挫傷（右腕部、腰背部）、腰椎間盤突出癥，在蓬萊市人民醫(yī)院住院治療21天，花費(fèi)住院費(fèi)38208.47元。原告提交了山東省醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)，該份證據(jù)系復(fù)印件加蓋醫(yī)院公章，原告稱票據(jù)原件已丟失。同時(shí)，原告還提交了費(fèi)用明細(xì)清單予以佐證。
被告向原告出具了保險(xiǎn)理賠告知書：被保險(xiǎn)人王XX此次事故未提供住院醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件，金額38208.47元，因此我司無(wú)法理賠。被告認(rèn)可該次事故，并已向原告賠付了120837元（已免賠100元）。
上述事實(shí)有團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)條款、住院病歷、住院收費(fèi)票據(jù)及清單、保險(xiǎn)理賠告知書及當(dāng)事人陳述等證據(jù)在案佐證。
本院認(rèn)為：涉案保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，原、被告雙方均應(yīng)按照保險(xiǎn)合同履行權(quán)利、義務(wù)。保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，且保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。雖然在合同中均約定了“索賠時(shí)，須提供醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件”，但是該約定不能理解為保險(xiǎn)人的免責(zé)條款，在保險(xiǎn)人沒有其他證據(jù)的情況下，不能以此作為拒賠的依據(jù)。況且，原告所提交的證據(jù)清單系原件，可以佐證該筆醫(yī)療費(fèi)用的支出，故被告的答辯意見本院不予采納。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告王XX保險(xiǎn)金三萬(wàn)八千二百零八元四角七分。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)三百七十八元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，于本判決生效之日起七日內(nèi)向本院交納。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，交納上訴案件受理費(fèi)，上訴于北京市第四中級(jí)人民法院。
審判員　　張博
二〇一八年二月二十七日
書記員　　楊光