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（2016）蘇0591民初5505號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 蘇州工業(yè)園區(qū)人民法院 2016-12-19

原告：蘇州沁園綠化工程有限公司，住所地江蘇省蘇州市相城經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，組織機(jī)構(gòu)代碼77200842-4。
法定代表人：胡X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：吳XX，男，漢族，市相城區(qū)，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，江蘇道金律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地江蘇省蘇州工業(yè)園區(qū)。
主要負(fù)責(zé)人：趙XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：韓XX，女，漢族，住安徽省蚌埠市五河縣，該公司員工。
委托訴訟代理人：何XX，男，漢族，，該公司員工。
原告蘇州市沁園綠化工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“沁園綠化公司”）訴被告保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2016年6月27日立案受理后依法適用簡(jiǎn)易程序，由代理審判員陳晨獨(dú)任審理。后因案情復(fù)雜，本案依法轉(zhuǎn)為普通程序，并由代理審判員陳晨與人民陪審員徐家騮、魏淼澄組成合議庭進(jìn)行審理。本院于2016年7月25日、10月9日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。原告沁園綠化公司的委托訴訟代理人王XX（第一、二次）、吳XX（第二次），被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人何XX（第一次）、韓XX（第一、二次）到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告沁園綠化公司向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、判令被告支付保險(xiǎn)賠償金39000元（其中醫(yī)療費(fèi)用30000元、誤工費(fèi)用9000元），并按同期銀行貸款利率支付自2015年11月9日起至判決確定給付之日止的延期付款利息；2、判令被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由：原告員工鄧阿木因工作不慎致使胸背部受傷疼痛，于2015年1月20日至蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診并住院手術(shù)治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用六萬(wàn)余元，原告承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)用。被告承保原告的雇主責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2014年7月22日至2015年7月21日，故原告收到鄧阿木的病歷資料和醫(yī)療票據(jù)后，根據(jù)被告要求，向被告提交了病歷資料、醫(yī)療票據(jù)、事發(fā)經(jīng)過(guò)說(shuō)明等資料并提出理賠申請(qǐng)。但被告一直借故不履行保險(xiǎn)賠償金支付義務(wù)。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)：1、保單所附工作人員基本情況清單載明鄧阿木為管理人員，不應(yīng)當(dāng)是從事挑重物的體力勞動(dòng)人員。2、原告在事故發(fā)生后未及時(shí)報(bào)案，導(dǎo)致無(wú)法查明事故事實(shí)，無(wú)法核實(shí)事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。我公司在接到原告索賠請(qǐng)求后，已發(fā)函告知原告補(bǔ)充材料證實(shí)事故原因，并將索賠材料退還給原告，但原告未補(bǔ)充相關(guān)材料。原告不能提供確實(shí)充分的證據(jù)證明事故的性質(zhì)及原因，無(wú)法證明事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)人對(duì)于無(wú)法核實(shí)的部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任。3、原告提交的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)均為復(fù)印件，且依據(jù)保單，需要在扣除統(tǒng)籌支付部分后再扣除100元免賠額，剩余部分在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)按照80%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。4、對(duì)于原告要求的延期付款利息，因未與我公司達(dá)成賠償協(xié)議、未約定賠款支付日期，因此不存在延期付款利息的問(wèn)題。
原告沁園綠化公司為證實(shí)其主張，向本院提交了以下證據(jù)材料：
1、雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單正本、被保險(xiǎn)人員名單各一份，證明原被告之間存在雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同關(guān)系，約定醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額為3萬(wàn)元，誤工費(fèi)用每天50元，限額180天；
2、住院病案首頁(yè)、入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)、住院收費(fèi)票據(jù)、結(jié)算明細(xì)、門(mén)診掛號(hào)清單、診療費(fèi)藥費(fèi)清單，均為打印件加蓋蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院病歷專(zhuān)用章，證明鄧阿木在工作中挑重物導(dǎo)致胸背部痛到醫(yī)院就診并住院手術(shù)治療，產(chǎn)生住院費(fèi)58341.03元、門(mén)診費(fèi)用3036.5元；
3、病假證明單兩份，證明醫(yī)生囑咐鄧阿木術(shù)后休息六月；
4、一次性工傷補(bǔ)償協(xié)議書(shū)，證明原告與鄧阿木達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，原告合計(jì)支付鄧阿木工傷補(bǔ)助金57000元。
被告某保險(xiǎn)公司對(duì)上述證據(jù)發(fā)表質(zhì)證意見(jiàn)如下：對(duì)于第一組證據(jù)真實(shí)性不持異議；第二組證據(jù)中醫(yī)療費(fèi)發(fā)票均為復(fù)印件，不能證明受傷是在工作期間，是否因?yàn)楣ぷ髟驅(qū)е?；?duì)于第三組證據(jù)的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)系不持異議；對(duì)于第四組證據(jù)真實(shí)性不持異議。
被告某保險(xiǎn)公司向本院提交了以下證據(jù)材料：
中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)A條款，證明投保人、被保險(xiǎn)人有義務(wù)向保險(xiǎn)人提供所能提供的資料證實(shí)事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，被保險(xiǎn)人未按約定提供索賠單證的，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)損失的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。
原告沁園綠化公司對(duì)上述證據(jù)發(fā)表質(zhì)證意見(jiàn)如下：對(duì)保險(xiǎn)條款真實(shí)性無(wú)異議，但該條款系被告提供的格式條款，但被告在交付保險(xiǎn)單和條款、發(fā)票時(shí)并未履行對(duì)保險(xiǎn)條款的明確說(shuō)明或解釋義務(wù)。
經(jīng)審理查明，2014年7月21日，原告沁園綠化公司向被告某保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)，同日，被告某保險(xiǎn)公司向沁園綠化公司出具《雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單》（保險(xiǎn)單號(hào)：0914275373），該保險(xiǎn)單載明：被保險(xiǎn)人名稱(chēng)為沁園綠化公司，被保險(xiǎn)人工作人員人數(shù)為55人，普通員工（生產(chǎn)）傷亡責(zé)任限額為每人500000元，普通員工（生產(chǎn)）醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額為每人30000元，保險(xiǎn)期間自2014年7月22日零時(shí)起，到2015年7月21日二十四時(shí)止，保險(xiǎn)費(fèi)已全部交清。該保險(xiǎn)單所附特別約定載明：1、對(duì)被保險(xiǎn)人所支出的必要合理的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)規(guī)定可報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人扣除人民幣100元免賠額后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按80%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金；2、本保單項(xiàng)下每人誤工費(fèi)用免賠天數(shù)為3天，申報(bào)誤工費(fèi)用為50元/天，最高賠償為180天。鄧阿木在該保單所附工作人員基本情況清單內(nèi)，載明年齡67歲，雇員工種為管理人員。
該保單所附雇主責(zé)任保險(xiǎn)A條款第二十二條載明：“知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人應(yīng)該及時(shí)通知保險(xiǎn)人，并書(shū)面說(shuō)明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)和損失情況；故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。”第二十五條載明：“被保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償時(shí)，應(yīng)向保險(xiǎn)人提供保險(xiǎn)單正本、索賠申請(qǐng)、損失清單、有關(guān)事故合法有效的證明文件，被保險(xiǎn)人與受害人之間存在勞動(dòng)關(guān)系的合法的、有效的證明材料、有關(guān)的法律文書(shū)或和解協(xié)議、診療記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用原始單據(jù)、支付憑證、以及投保人、被保險(xiǎn)人能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。被保險(xiǎn)人未履行欠款規(guī)定的索賠單證提供義務(wù)，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)損失的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法核實(shí)部分不承擔(dān)賠償責(zé)任。”
2015年1月28日，鄧阿木因挑重物致胸背痛8天在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院，收住入院病因?yàn)?“T6、T8壓縮性骨折（新鮮）；骨質(zhì)疏松癥；T12壓縮性骨折KP術(shù)后”。2015年1月30日，鄧阿木接受手術(shù)，術(shù)中診斷為T(mén)6、T8壓縮性骨折，手術(shù)名稱(chēng)為椎體球囊擴(kuò)張脊椎后凸成形術(shù)（T6、T8）。2015年2月1日，鄧阿木出院，出院診斷為T(mén)6、T8壓縮性骨折（新鮮）；骨質(zhì)疏松癥；T12壓縮性骨折KP術(shù)后。共花費(fèi)門(mén)診費(fèi)3036.5元、住院費(fèi)58341.03元。2016年9月18日，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院補(bǔ)開(kāi)病假證明，載明鄧阿木因T6、T8；KP術(shù)后應(yīng)當(dāng)自2015年2月1日、2015年5月1日起分別休息三個(gè)月。
2016年6月29日，原告沁園綠化公司與鄧阿木在蘇州市相城區(qū)黃埭法律服務(wù)所達(dá)成一次性工傷補(bǔ)償協(xié)議，約定沁園綠化公司向鄧阿木合計(jì)支付補(bǔ)助金57000元，鄧阿木向本院陳述該款項(xiàng)原告已支付完畢。
上述事實(shí)，有原告提交的雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單正本、被保險(xiǎn)人員名單、住院病案首頁(yè)、入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)、住院收費(fèi)票據(jù)、結(jié)算明細(xì)、門(mén)診掛號(hào)清單、診療費(fèi)藥費(fèi)清單、病假證明單、一次性工傷補(bǔ)償協(xié)議書(shū)，被告提交的雇主責(zé)任保險(xiǎn)A條款等證據(jù)及當(dāng)事人陳述予以佐證，雙方當(dāng)事人均不持異議，本院予以確認(rèn)。
針對(duì)被告某保險(xiǎn)公司提出原告未及時(shí)提供索賠單據(jù)導(dǎo)致難以確定事故發(fā)生性質(zhì)、原因及損失；鄧阿木系管理人員不應(yīng)從事挑重物工作；原告提交的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)均為復(fù)印件的情況，本院要求本案所涉保險(xiǎn)經(jīng)辦人員李筱紅到庭接受詢(xún)問(wèn)，其陳述如下：“事故發(fā)生時(shí)原告就聯(lián)系我了，按照正常流程我就讓他先去住院治療，待健康恢復(fù)后再行理賠。出院后原告提交材料向我司理賠，材料有身份證復(fù)印件、出院小結(jié)、用藥清單、病歷卡、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、理賠申請(qǐng)，材料應(yīng)該是全的，后來(lái)我司理賠員何XX跟我說(shuō)本次事故不在理賠范圍內(nèi)，讓我把材料退還給原告，他把材料放在他自己桌上讓我去拿，我沒(méi)有去拿，過(guò)了幾天向他拿的時(shí)候他說(shuō)找不到了。保險(xiǎn)單所附工作人員基本情況清單是原告提供的，但是所有人的責(zé)任限額都是按照普通員工（生產(chǎn)）費(fèi)率購(gòu)買(mǎi)的，雖然原告所屬行業(yè)不是高風(fēng)險(xiǎn)的，但卻是按照此行業(yè)的最高風(fēng)險(xiǎn)承保的?！北桓婺潮ｋU(xiǎn)公司對(duì)李筱紅關(guān)于理賠材料未退還原告的陳述予以認(rèn)可。
關(guān)于原告要求被告按銀行同期貸款利率支付自2015年11月9日起至判決確定給付之日止的延期付款利息的主張。原告向本院提交了原告出具的聯(lián)系函，擬證明被告不履行支付賠償金的義務(wù)，故自該日起要求被告支付遲延利息。被告對(duì)該份聯(lián)系函真實(shí)性不持異議，但認(rèn)為被告已履行了拒絕賠付的告知義務(wù)，不存在怠于賠償?shù)那樾巍?br>本院認(rèn)為，原、被告雙方之間的雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)關(guān)系系雙方真實(shí)意思表示，合法成立有效。
原告沁園綠化公司在索賠過(guò)程中向被告某保險(xiǎn)公司提交了索賠所需材料，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)有妥善保管上述材料的義務(wù)，因某保險(xiǎn)公司工作人員疏忽，將索賠材料丟失，又據(jù)此主張?jiān)嫣峤坏淖C據(jù)材料為復(fù)印件，認(rèn)為原告未履行提交索賠單證義務(wù)，導(dǎo)致事故原因、性質(zhì)、損失難以確定的抗辯意見(jiàn)本院不予采信。
關(guān)于被告某保險(xiǎn)公司要求扣除醫(yī)療統(tǒng)籌支付金額后再按照保單約定理賠的意見(jiàn)，本院認(rèn)為被告某保險(xiǎn)公司未提交證據(jù)證明本案所涉保險(xiǎn)產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療部分相應(yīng)扣除并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)，故對(duì)被告提出的該抗辯意見(jiàn)本院不予采信。依據(jù)保險(xiǎn)單特別約定條款第1條之規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)金為[（3036.5元+58341.03元）-100元]×80%＝49022.024元，該數(shù)額超過(guò)了醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額30000元，故本案所涉醫(yī)療費(fèi)用的賠償金為30000元。
關(guān)于原告主張的誤工費(fèi)，本院認(rèn)為蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院就鄧阿木T6、T8壓縮性骨折開(kāi)具了兩份病假證明單，病假時(shí)間共6個(gè)月（2015年2月1日起至2015年7月31日），被告某保險(xiǎn)公司對(duì)上述兩份病假證明單真實(shí)性亦不持異議，依據(jù)保險(xiǎn)單特別約定條款第2條之規(guī)定，誤工費(fèi)用為（181天-3天）×50元/天＝8900元。
關(guān)于原告主張的遲延付款利息，本院認(rèn)為保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定。保險(xiǎn)人未及時(shí)履行該義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，還應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人因此受到的損失。故原告要求自被告出具聯(lián)系函之日即2015年11月9日起支付遲延付款利息的主張，本院予以支持。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條第二款、《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ㄈ返谑藯l之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)在向原告蘇州市沁園綠化工程有限公司支付醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)賠償金30000元、誤工費(fèi)8900元，及按同期銀行貸款利率支付自2015年11月9日起至判決確定的給付日止的遲延利息。
案件受理費(fèi)776元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（原告同意所預(yù)繳的訴訟費(fèi)不再退還，由被告在履行本判決時(shí)一并支付給原告）。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省蘇州市中級(jí)人民法院。同時(shí)按照國(guó)務(wù)院《訴訟費(fèi)用繳納辦法》規(guī)定向江蘇省蘇州市中級(jí)人民法院預(yù)交上訴案件受理費(fèi)。開(kāi)戶(hù)名：蘇州市中級(jí)人民法院，開(kāi)戶(hù)行：中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行蘇州蘇福路支行，賬號(hào)：10×××76。
審　判　長(zhǎng)　　陳　晨
人民陪審員　　徐家騮
人民陪審員　　魏淼澄
二一六年十二月十九日
書(shū)　記　員　　陳　倩