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（2017）鄂10民終775號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 荊州市中級(jí)人民法院 2017-09-11

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地荊州海關(guān)大廈10樓。
負(fù)責(zé)人：劉XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：黃XX，湖北思捷律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：李XX，女，漢族，戶籍地荊州市荊州區(qū)，現(xiàn)住江陵縣。
委托訴訟代理人:陳X，江陵縣法律援助中心律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人李XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服江陵縣人民法院(2016)鄂1024民初507號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年7月6日立案后，依法組成合議庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人黃XX，被上訴人李XX的委托代理人陳X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決并依法予以改判。事實(shí)和理由：一、被上訴人的損失不應(yīng)由上訴人承擔(dān)，一審法院判決上訴人支付被上訴人保險(xiǎn)金沒有事實(shí)依據(jù)。被上訴人是否有發(fā)生摔倒或意外摔倒的事實(shí)沒有充足證據(jù)證明。二、一審法院在判決金額上計(jì)算有誤，明顯違背事實(shí)。對(duì)意外傷殘金應(yīng)扣減既往病史的30％-40％，對(duì)意外傷害醫(yī)療費(fèi)因被上訴人向多家保險(xiǎn)公司投保后已獲得賠償，不能重復(fù)主張。
李XX辯稱：一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審維持原判。
李XX向一審起訴，請(qǐng)求：1、判令被告承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任支付保險(xiǎn)金12萬元；2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審認(rèn)定：2015年4月14日原告向被告投保2份險(xiǎn)種為“E盛太平卡D”的個(gè)人人身意外綜合保障計(jì)劃保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為每份意外傷殘5萬元，意外傷害醫(yī)療費(fèi)1萬元。保險(xiǎn)期間自2015年4月20日起至2016年4月19日止。2015年6月1日晚8時(shí)30分許，原告因意外摔傷致頭部外傷，在荊州市中心醫(yī)院住院22天（2015年6月2日至2015年6月24日），醫(yī)療費(fèi)用30953.4元,在江陵縣醫(yī)保中心報(bào)銷16337.72元，個(gè)人支付14615.68元。后轉(zhuǎn)院至江陵縣人民醫(yī)院住院174天（2015年6月24日至2015年12月15日）,醫(yī)療費(fèi)用37159.52元，沖醫(yī)保報(bào)銷26709.61元，個(gè)人支付10449.91元，診斷為：重型顱腦損傷、全身多處軟組織損傷。綜上，原告共住院196天，醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)68112.92元，醫(yī)保報(bào)銷43047.33元，個(gè)人支付25065.59元。2016年4月14日，江陵濱江法醫(yī)司法鑒定所鑒定傷殘程度為三級(jí)，護(hù)理依賴程度為終身一級(jí)護(hù)理依賴。2016年11月8日，湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心鑒定傷殘程度為四級(jí)，護(hù)理依賴程度為完全護(hù)理依賴，外傷參與度為60%-70%。
一審認(rèn)為，本案焦點(diǎn)問題為：一、原告受傷是否屬于意外。原告認(rèn)為，本案屬于意外事故，符合合同約定，有鑒定結(jié)論和相關(guān)部門出具的證明。如果被告認(rèn)為是由原告自身疾病造成的，應(yīng)提交相關(guān)證據(jù)證明。被告認(rèn)為，1、江陵縣公安局郝穴派出所出具的《關(guān)于李XX受傷的情況說明》和荊州市氣象服務(wù)中心出具的《氣象實(shí)況證明》均不能證明原告受傷是一起因摔倒所引發(fā)的意外傷害事故。原告的病歷資料及鑒定意見書中均記載，其患有繼發(fā)性癲癇。因此，原告?zhèn)椴慌懦且虬d癇發(fā)作而造成受傷。2、湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心出具的鑒定意見書得出，原告既往發(fā)生的交通事故與其現(xiàn)有傷情存在一定因果關(guān)系，原告外傷（2015年6月1日）參與度為60%-70%。由此可見，原告現(xiàn)在傷情不是因2015年6月1日的外傷直接且單獨(dú)所造成，還有30%-40%是因繼往發(fā)生的交通事故所造成。本院認(rèn)為，江陵縣派出所出具的情況說明、荊州市氣象服務(wù)中心出具證明和湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心出具的鑒定意見書均說明本案系一起意外事故，符合太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司無憂個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）中釋義第5條“意外傷害”的解釋。二、理賠數(shù)額的確定。原告認(rèn)為，數(shù)額是嚴(yán)格按照合同約定，并沒有超出約定的范圍，有事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)。被告認(rèn)為，1、意外傷殘保險(xiǎn)金應(yīng)按《太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司無憂個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2014）版》第五條第二款的規(guī)定計(jì)算，“傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%”,故原告意外傷殘金的正確計(jì)算方法是以傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額，另原告?zhèn)橛?0%-40%是因既往交通事故造成，與本案無關(guān)，應(yīng)予以扣除。2、意外傷害醫(yī)療費(fèi)，按照相關(guān)保險(xiǎn)條款，最多計(jì)算不超過180天，在扣除其自身患有糖尿病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)按其實(shí)際金額與本案中各家保險(xiǎn)公司分?jǐn)偂７謹(jǐn)偤蟮囊馔鈧︶t(yī)療費(fèi)用按保險(xiǎn)合同約定應(yīng)免賠100元以后按80%計(jì)。本院認(rèn)為，被告承保、原告投保的險(xiǎn)種為人身保險(xiǎn)，不屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的性質(zhì)，且作為人身保險(xiǎn)的個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則。原、被告提供的保險(xiǎn)條款對(duì)意外殘疾保險(xiǎn)金、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用均有賠付標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以此標(biāo)準(zhǔn)作為計(jì)算依據(jù)。1、意外傷殘保險(xiǎn)金。根據(jù)湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心出具的同濟(jì)司法鑒定[2016]法醫(yī)臨床L1415號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定意見書》，評(píng)定原告?zhèn)麣埑潭葹樗募?jí)，故原告意外傷殘保險(xiǎn)金為70000元（四級(jí)殘疾比例70%×保險(xiǎn)金額50000元/份×2份）。2、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用。一審認(rèn)為應(yīng)根據(jù)雙方簽訂的保險(xiǎn)合同中約定的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用賠償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。原告在荊州市中心醫(yī)院、江陵縣人民醫(yī)院共住院196天，醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)68112.92元，扣除原告在江陵縣醫(yī)保中心報(bào)銷部分43047.33元，個(gè)人支付部分為25065.59元，按照雙方合同中的約定，原告意外傷害醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)為19972.47元（（意外傷害醫(yī)療費(fèi)25065.59元-意外傷害免賠額100元）×80%），超出了最高標(biāo)準(zhǔn)10000元，按最高標(biāo)準(zhǔn)10000元計(jì)算，故原告李XX的意外傷害醫(yī)療費(fèi)為20000元（10000元/份×2份）。綜上，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付原告李XX保險(xiǎn)金90000元。
一審認(rèn)為，依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。原告李XX購買了被告2份險(xiǎn)種為“E盛太平卡D”的個(gè)人人身意外綜合保障計(jì)劃保險(xiǎn)，并按照合同約定交付了保險(xiǎn)費(fèi)用，被告應(yīng)按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。即雙方保險(xiǎn)關(guān)系成立。原告要求支付保險(xiǎn)金的合理部分請(qǐng)求，一審予以支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十條、第十三條、第十四條和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司支付原告李XX保險(xiǎn)金90000元；二、駁回原告李XX其他訴訟請(qǐng)求。上列具有給付內(nèi)容的事項(xiàng)，于本判決生效之日起十日內(nèi)付清。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2700元，由原告李XX負(fù)擔(dān)。
二審中查明,江陵縣人民法院（2016）鄂1024民初508號(hào)判決書確定由新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司荊州中心支公司江陵?duì)I銷部支付被上訴人意外傷害醫(yī)療費(fèi)5000元，江陵縣人民法院（2016）鄂1024民初510號(hào)判決書確定由太平人壽保險(xiǎn)股份有限公司江陵?duì)I銷部支付被上訴人意外傷害醫(yī)療費(fèi)3000元，上述二份判決已確定二家保險(xiǎn)公司共向被上訴人支付意外傷害醫(yī)療費(fèi)8000元，且已生效。
二審中雙方當(dāng)事人爭議的焦點(diǎn)問題是：意外傷害及保險(xiǎn)金的確定。
本院認(rèn)為，被上訴人李XX向上訴人某保險(xiǎn)公司投保了2份名為“E盛太平卡D”的人身意外傷害險(xiǎn)并支付了相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)，被上訴人與上訴人之間的2份保險(xiǎn)合同成立，合法有效，上訴人應(yīng)依約在保險(xiǎn)期間內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
關(guān)于意外傷害的認(rèn)定問題。意外傷害，是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。本案中，被上訴人因惡劣天氣摔倒后受傷，造成4級(jí)傷殘，維持日常生活需要他人扶助，符合保險(xiǎn)合同中關(guān)于意外傷害的情形。雖然，被上訴人在投保前曾接受開顱手術(shù)患有間歇癲癇病，但在被上訴人保險(xiǎn)期間內(nèi)摔傷后，公安機(jī)關(guān)出具了《關(guān)于李XX受傷的情況說明》，證實(shí)被上訴人摔傷并非他人所致。上訴人也在二審?fù)徶蟹Q開顱手術(shù)并不影響被上訴人投保，且上訴人也未證明被上訴人摔傷是因自身疾病導(dǎo)致，故一審法院認(rèn)定被上訴人摔傷屬意外傷害并無不當(dāng)，上訴人的該上訴理由不能成立，本院不予支持。
關(guān)于保險(xiǎn)金數(shù)額的確定問題。被上訴人在荊州市中心醫(yī)院、江陵縣人民醫(yī)院住院196天，支付醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)68112.92元，扣除其在江陵縣醫(yī)保中心報(bào)銷部分43047.33元，個(gè)人支付部分為25065.59元。《太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2013版）第三條約定：“（2）若被保險(xiǎn)人的損失已從其他保險(xiǎn)單或其他途徑獲得賠償，保險(xiǎn)人可根據(jù)有關(guān)單位或保險(xiǎn)單公司出具的相關(guān)單證或給付保險(xiǎn)金證明，在扣除前述其他賠償額之后，對(duì)其余額按本條第（一）項(xiàng)約定承擔(dān)賠償責(zé)任?！北景钢?，被上訴人向多家保險(xiǎn)公司承保，依據(jù)保險(xiǎn)條款之約定，其醫(yī)療費(fèi)不應(yīng)重復(fù)主張，由此，被上訴人個(gè)人支付的25065.59元醫(yī)療費(fèi)應(yīng)扣減已判決確定的8000元、按合同約定扣減100元并按80％計(jì)算免賠后，與另一案件[（2017）鄂10民終776號(hào)]中上訴人中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司荊州中心支公司平攤，由此確定上訴人在本案中應(yīng)支付被上訴人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金為6786.23元。此外，上訴人提出對(duì)意外傷殘金賠償應(yīng)扣減既往病史的30％-40％的主張，本院認(rèn)為，該主張不符合雙方合同的約定，沒有事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上，上訴人的部分上訴理由成立。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，實(shí)體判決有所偏差，本院予以糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、將江陵縣人民法院（2016）鄂1024民初507號(hào)民事判決書主文第一項(xiàng)變更為：上訴人某保險(xiǎn)公司在本判決書送達(dá)之日起十日內(nèi)支付被上訴人李XX保險(xiǎn)金76786.23元；
上列具有給付內(nèi)容的事項(xiàng)，于本判決生效之日起十日內(nèi)付清。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
二、維持江陵縣人民法院（2016）鄂1024民初507號(hào)民事判決主文第二項(xiàng)。
一審案件受理費(fèi)2700元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2200元，由被上訴人李XX負(fù)擔(dān)500元；二審案件受理費(fèi)2700元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2200元，由被上訴人李XX負(fù)擔(dān)500元。
本判決為終審判決。
審判長　　郭元亮
審判員　　陳時(shí)中
審判員　　李　靜
二〇一七年九月十一日
書記員　　程　瀛