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（2016）豫04民終1117號 人身保險合同糾紛 二審 民事 平頂山市中級人民法院 2016-04-26

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地：平頂山市新華區(qū)（潤天大廈）。
代表人王正國，系該公司總經(jīng)理。
委托代理人謝少剛，河南恪德律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）賈X。
委托代理人劉小飛，河南科序律師事務(wù)所律師。
上訴人與被上訴人賈X人身保險合同糾紛一案，賈X于2015年8月7日向河南省汝州市人民法院（以下簡稱原審法院）提起訴訟，請求判令：1、某保險公司按照保險合同賠償賈X醫(yī)療費(fèi)共計(jì)80000元；2、某保險公司賠償鑒定費(fèi)、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)共計(jì)80萬元。原審法院受理后，于2016年1月27日作出（2015）汝民金初字第261號民事判決，某保險公司不服，向本院提出上訴。原審法院于2016年3月10日將此案移送本院，本院于同月14日受理后，依法組成合議庭，于2016年4月18日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人謝少剛，被上訴人賈X的委托代理人劉小飛到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審認(rèn)定，賈X系河南運(yùn)暢電梯銷售安裝有限公司的電梯銷售安裝職工。2014年3月17日，河南運(yùn)暢電梯銷售安裝有限公司以賈X為被保險人在某保險公司投保團(tuán)體人身意外傷害保險一份，保單號為AZXXX31E0114B000007G，保險金額為：意外醫(yī)療40000元，意外傷害400000元，法定十級傷殘400000元，保險期間為2014年3月18日至2015年3月18日；2014年3月26日，河南運(yùn)暢電梯銷售安裝有限公司又以賈X為被保險人在某保險公司投保團(tuán)體人身意外傷害保險一份，保單號為AZXXX31E0114B000009I，保險金額為：意外醫(yī)療40000元，意外傷害400000元，法定十級傷殘400000元，保險期間為2014年3月27日至2015年3月27日；以上保險費(fèi)均為510元。上述保險單中顯示：承保責(zé)任（每一被保險人的保障范圍與保險金額詳見清單）；免賠事項(xiàng)寫明：意外醫(yī)療保障每人每次事故扣除100元，免賠額后按80%比例給付。
2014年8月28日，賈X在汝州市楊樓鎮(zhèn)二中學(xué)淘井施工中遇塌方事故，造成腿部受傷。當(dāng)天，賈X先被送往汝州市骨傷科醫(yī)院治療，經(jīng)汝州市骨傷科醫(yī)院簡單處理后，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)936.38元。次日，賈X被轉(zhuǎn)往鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷賈X的傷情為：多發(fā)傷、骨筋膜室綜合癥等，于2014年8月29日在全麻下行雙小腿切開減壓術(shù)和擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，后于2014年9月5日在全麻下行雙下肢擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。賈X于2015年5月21日出院，出院醫(yī)囑：繼續(xù)康復(fù)治療、避免勞累等，共住院治療258天，醫(yī)療費(fèi)共計(jì)花費(fèi)513787.6元，扣除醫(yī)保報(bào)銷共計(jì)143385.01元，賈X自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)為370402.59元。2015年8月26日，根據(jù)賈X的書面申請，原審法院委托平頂山金正法醫(yī)臨床司法鑒定所對賈X傷殘程度、護(hù)理依賴程度進(jìn)行鑒定。2015年9月19日，該所作出平金正司鑒所（2015）臨鑒字第299號傷殘鑒定意見書，鑒定意見為：賈X的傷殘程度構(gòu)成三級傷殘、護(hù)理依賴程度為大部分護(hù)理依賴，賈X支付鑒定費(fèi)1000元。訴訟中，某保險公司對上述鑒定提出申請重新鑒定，但未能提出證據(jù)證明存在應(yīng)予重新鑒定的法定情形，原審法院未予準(zhǔn)許。原審法院另查明，賈X夫婦共育有一子賈廷軒（2013年12月19日出生），賈X父親賈某（1960年2月20日出生），賈X母親宋某（1963年7月14日出生），賈X兄弟姊妹共3人。2014年河南省農(nóng)村居民人均純收入9416.10元／年，農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出6438.12元／年，河南省居民服務(wù)業(yè)和其他服務(wù)業(yè)收入為28472元／年，河南省農(nóng)、林、牧、漁業(yè)為25402元／年。
原審認(rèn)為，河南運(yùn)暢電梯銷售安裝有限公司作為投保人，以賈X為被保險人在某保險公司購買的團(tuán)體人身意外傷害保險，系雙方真實(shí)意思表示，賈X與某保險公司之間形成人身保險合同關(guān)系，受法律保護(hù)，在保險合同履行期間賈X因意外受傷致傷殘，賈X作為被保險人享有保險金請求權(quán)，某保險公司應(yīng)該按照保險合同約定向其賠付相應(yīng)保險金。由于保險合同等未對賠償范圍作出具體約定，故參照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條：“受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)予以賠償。受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費(fèi)用以及因喪失勞動能力導(dǎo)致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠償。”的規(guī)定，賈X的各項(xiàng)損失為：1、醫(yī)療費(fèi)，賈X的住院期間自費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)超過意外醫(yī)療限額80000元（每份限額40000元），原審法院支持80000元，對超出保險限額部分不予支持；2、誤工費(fèi)26861.74元（25402元÷365×386天計(jì)算至定殘日前一天），因賈X受傷時未在所在單位上班，亦未提供減少工資收入的相關(guān)證明，故應(yīng)以農(nóng)、林、牧、漁業(yè)收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算為宜；3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)7740元（258天×30元）；4、護(hù)理費(fèi)475676元［住院期間護(hù)理費(fèi)為20124（28472元÷365×258天）；結(jié)合賈X的年齡、傷殘及護(hù)理依賴程度等情況，出院后護(hù)理費(fèi)為455552（28472元×20年×80%）］；5、營養(yǎng)費(fèi)2580元（258天×10元）；6、殘疾賠償金194436.82元［殘疾賠償金150657.6元（9416.10元×20年×80%）＋被扶養(yǎng)人兒子賈廷軒生活費(fèi)43779.22元（6438.12元×17年×80%÷2）］，因賈X未充分提供其父母喪失勞動能力又無其他生活來源的相關(guān)證據(jù)，故對此項(xiàng)費(fèi)用不予支持；7、精神撫慰金主張過高，酌定40000元為宜；8、鑒定費(fèi)1000元；9、交通費(fèi)賈X主張5000元，賈X雖未提交相關(guān)票據(jù)，但結(jié)合賈X就醫(yī)地點(diǎn)、時間等情況，酌定2000元。以上各項(xiàng)損失共計(jì)為830294.56元，除去兩份意外醫(yī)療限額80000元，還各有兩份意外傷害400000元、法定十級傷殘限額400000元的險種，賈X主張的各項(xiàng)損失未超出以上保險限額，依法予以支持。某保險公司辯稱賈X發(fā)生意外事故時從事的職業(yè)危險系數(shù)增加，未依約通知我公司，沒有增加相應(yīng)保費(fèi)，因此應(yīng)按原交保費(fèi)與新應(yīng)交保費(fèi)比例進(jìn)行理賠，并在訴訟中提出重新鑒定等，對此，某保險公司在投保時沒有給被保險人即賈X保險條款，沒履行提示和說明義務(wù)，也未提供賈X發(fā)生保險事故時的職業(yè)危險系數(shù)增加的相關(guān)證據(jù)，更沒有明確評殘標(biāo)準(zhǔn)是執(zhí)行內(nèi)部的傷殘標(biāo)準(zhǔn)，以及如何評定傷殘，且賈X對上述亦不予認(rèn)可，故某保險公司答辯理由不予采信。綜上所述，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十二條、第十三條、第十四條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條第一款之規(guī)定，原審法院判決：一、限某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)賠付賈X各項(xiàng)損失人民幣共計(jì)830294.56元；二、駁回賈X的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，應(yīng)擔(dān)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)12600元，由賈X負(fù)擔(dān)756元，某保險公司負(fù)擔(dān)11844元。
上訴人訴稱
某保險公司不服判決上訴稱：1、根據(jù)保險合同約定，意外險事故應(yīng)使用中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定，至多五級傷殘，即使按照交通事故標(biāo)準(zhǔn)也最多四級，一審鑒定使用職工工傷標(biāo)準(zhǔn)，賈X不是某保險公司的雇工，不適用職工工傷標(biāo)準(zhǔn)鑒定，鑒定等級明顯過高。應(yīng)當(dāng)重新鑒定。2、意外保險合同約定，保險責(zé)任為身故保險金和殘疾保險金，如附加醫(yī)療保險的，可在醫(yī)療限額賠付醫(yī)療費(fèi)。本案某保險公司只應(yīng)承擔(dān)殘疾賠償金和醫(yī)療費(fèi)，不應(yīng)承擔(dān)誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)等其他損失。一審判決錯誤。3、賠付方式應(yīng)按中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司殘疾程度與保險金給付比例表執(zhí)行，本案不是侵權(quán)案件，不應(yīng)按人身損害標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，應(yīng)當(dāng)按保險合同的約定判決支付。4、某保險公司沒有拒付，賈X繞開投保人直接起訴某保險公司，私自啟動訴訟程序，某保險公司并未過錯，不應(yīng)承擔(dān)訴訟費(fèi)。請求：1、將一審多判的510294.56元依法改判；2、一、二審訴訟費(fèi)由賈X承擔(dān)。
賈X答辯稱：1、某保險公司要求按照《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》確定評殘標(biāo)準(zhǔn)理由不足，因該標(biāo)準(zhǔn)系保險協(xié)會與法醫(yī)協(xié)會制定的，減輕保險行業(yè)的責(zé)任，與其他鑒定標(biāo)準(zhǔn)相沖突，且其他標(biāo)準(zhǔn)制定者均系國家機(jī)關(guān)，故某保險公司的此上訴理由不能成立。2、某保險公司稱合同賠償項(xiàng)目僅限于傷殘賠償金和醫(yī)療費(fèi)無事實(shí)及法律依據(jù)，保險合同并沒有約定賠償項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)參照最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償司法解釋的規(guī)定，在保險限額內(nèi)予以賠償。3、某保險公司提出的應(yīng)當(dāng)依據(jù)其單方制定的殘疾程度與保險金給付比例表支付賠償金的理由不足，該給付比例表是免除自己責(zé)任的條款，對賈X不產(chǎn)生法律效力。4、訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)問題。保險事故發(fā)生后，賈X向當(dāng)?shù)毓纠碣r，被告知僅理賠少量賠償，因此才起訴，某保險公司沒有主動理賠，因此應(yīng)當(dāng)承擔(dān)訴訟費(fèi)。鑒定單位是法院經(jīng)雙方共同選定的，具有鑒定資質(zhì)，鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)采信。鑒定費(fèi)應(yīng)當(dāng)由法院確定承擔(dān)比例。原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)充分，判決適當(dāng)，應(yīng)依法維持。
本院經(jīng)審理查明的證據(jù)、事實(shí)與原審認(rèn)定的證據(jù)、事實(shí)相一致。另查明，中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險（2013版）條款第十一條，對殘疾保險責(zé)任規(guī)定“被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)（2013）88號）所列殘疾之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項(xiàng)殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。如自意外傷害發(fā)生之日起第180日時治療仍未結(jié)束，按第180日的身體情況進(jìn)行鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金?！?br>本院認(rèn)為，河南運(yùn)暢電梯銷售安裝有限公司作為投保人為公司員工賈X等人在某保險公司投保《團(tuán)體人身意外傷害保險》的事實(shí)，雙方均無異議，應(yīng)予認(rèn)定。賈X作為《團(tuán)體人身意外傷害保險》的被保險人與保險人某保險公司形成了保險合同法律關(guān)系，該保險合同不違反法律規(guī)定，為有效合同。合同簽訂后，河南運(yùn)暢電梯銷售安裝有限公司依約按時足額繳納了保險費(fèi)。保險期間賈X因意外受傷并致殘，某保險公司對此沒有異議，本院予以確認(rèn)?，F(xiàn)賈X因意外傷害導(dǎo)致傷殘，某保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定向賈X支付相應(yīng)的保險金。關(guān)于鑒定適用傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及保險金給付比例問題。某保險公司上訴認(rèn)為對賈X傷殘等級進(jìn)行評定應(yīng)以中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》為適用標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)為應(yīng)按該公司《殘疾程度與保險金給付比例表》按比例支付意外傷殘賠償金，但某保險公司在本案一、二審中均沒有提供能夠證明其就上述保險條款及《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》、《殘疾程度與保險金給付比例表》向賈X履行了送達(dá)或者給予明確說明的合同義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、第十九條及最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條的規(guī)定，上述保險條款及《人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》、《殘疾程度與保險金給付比例表》對賈X無約束力，故某保險公司的以上上訴理由沒有事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予采信，對其上訴請求本院不予支持。本案系保險合同糾紛案件，并非侵權(quán)糾紛案件，原審判決雖然按照侵權(quán)糾紛認(rèn)定賈X實(shí)際損失并據(jù)此計(jì)算保險賠償金的方式不當(dāng)，但實(shí)體處理結(jié)果適當(dāng)，且賈X對此亦未提出異議，故本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)8903元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長謝磊
審判員杜躍進(jìn)
審判員趙紅燕
二〇一六年四月二十六日
書記員寧綠原