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（2020）贛08民終51號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 吉安市中級(jí)人民法院 2020-03-05

上訴人(原審被告):某保險(xiǎn)公司，住所地：江西省吉安市吉州區(qū)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91360800861980XXXX。
負(fù)責(zé)人:***，該公司負(fù)責(zé)人。
委托訴訟代理人：羅XX，該公司員工。
被上訴人(原審馮起祥):馮起祥,男,漢族,住江西省吉安市遂川縣。公民身份號(hào)碼：362427196109033918。
委托訴訟代理人：蔣XX，遂川縣雩田鎮(zhèn)法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人馮起祥人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服遂川縣人民法院(2019)贛0827民初1940號(hào)民事判決，向本院提起訴訟。本院于2020年1月7日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人羅XX、被上訴人馮起祥的委托訴訟代理人蔣XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、撒銷原判,改判上訴人不承擔(dān)馮起祥醫(yī)療費(fèi)4475.19元，訴訟費(fèi)25元,鑒定費(fèi)3200元,合計(jì)7700.19元；2、二審案件受理費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：上訴人與被上訴人保險(xiǎn)合同責(zé)任已履行完畢,被上訴人的拆鋼板費(fèi)用不屬保險(xiǎn)賠償范圍,不應(yīng)由上訴人承擔(dān)。鑒定項(xiàng)目是被上訴人提出,且鑒定結(jié)果與保險(xiǎn)賠償并無直接關(guān)系,被上訴人已撤回誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等訴訟請(qǐng)求,故鑒定費(fèi)應(yīng)當(dāng)由被上訴人自行承擔(dān)。
馮起祥辯稱，馮起祥是遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司的員工。遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司于2017年6月11日為馮起祥等9名員工在上訴人處投保了《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)期間從2017年6月11日0時(shí)至2018年6月10日24時(shí)止；2018年3月13日，遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司再次為馮起祥等10名員工在上訴人處投保了《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)期間從2018年3月13日0時(shí)至2019年3月12日24時(shí)止。兩份保險(xiǎn)重疊時(shí)間為2018年3月12日至2018年6月10日。被上訴人在此期間因意外傷害的醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)由上訴人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。被上訴人受傷做了內(nèi)固定手術(shù)，必然要涉及后續(xù)拆鋼板的費(fèi)用，拆鋼板費(fèi)用應(yīng)在保險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償。因上訴人拒不履行保險(xiǎn)責(zé)任，導(dǎo)致被上訴人起訴并申請(qǐng)可能存在傷殘事項(xiàng)的司法鑒定，該鑒定費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由上訴人負(fù)擔(dān)。
馮起祥向一審法院起訴請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司向馮起祥分付經(jīng)濟(jì)損失80303元，并負(fù)擔(dān)案件受理費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：馮起祥是遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司的員工。2017年6月11日，遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司為馮起祥等9名員工在某保險(xiǎn)公司投保了《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)期間從2017年6月11日0時(shí)至2018年6月10日24時(shí)止；2018年3月13日，遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司再次為馮起祥等11名員工在某保險(xiǎn)公司投保了《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)期間從2018年3月13日0時(shí)至2019年3月12日24時(shí)止。雙方在保險(xiǎn)合同中約定：意外身故、殘疾給付每人保險(xiǎn)金額100000元；意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償每人20000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。2018年3月15日下午4：30分左右，馮起祥在遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司上班時(shí)不慎摔傷，后送至遂川濱江醫(yī)院住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)21374.85元，某保險(xiǎn)公司于2018年5月對(duì)馮起祥該筆醫(yī)療費(fèi)用理賠14755.43元。2019年5月24日馮起祥至遂川云嶺新城醫(yī)院住院進(jìn)行拆除內(nèi)固定手術(shù)，再次治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)5593.99元。對(duì)該筆醫(yī)療費(fèi)用某保險(xiǎn)公司拒絕理賠。2019年8月，馮起祥向一審法院提起訴訟。2019年10月14日，江西神州司法鑒定中心出具司法鑒定意見：馮起祥的損傷未達(dá)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)之規(guī)定，自受傷之日起，誤工期為300日，護(hù)理期為180日，營養(yǎng)期為180日。
一審法院認(rèn)為，遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司與人民財(cái)保吉安市公司訂立的兩份團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)是當(dāng)事人真實(shí)意思的表示，亦不違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定，該兩份保險(xiǎn)合同應(yīng)依法成立有效。當(dāng)事人均應(yīng)依合同約定誠實(shí)、全面履行各自的合同義務(wù)。馮起祥訴請(qǐng)某保險(xiǎn)公司賠付拆除內(nèi)固定手術(shù)費(fèi)用5593.99元，某保險(xiǎn)公司提出保險(xiǎn)期間屆滿馮起祥已不在住院，不屬于保險(xiǎn)賠償范圍，且馮起祥已與遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司達(dá)成約定，拆除內(nèi)固定手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)由遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司承擔(dān)，因遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司2018年3月13日購買的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間從2018年3月13日0時(shí)至2019年3月12日24時(shí)止，馮起祥事故發(fā)生在2018年3月15日，系在保險(xiǎn)期間內(nèi)，馮起祥2019年5月進(jìn)行的拆除內(nèi)固定手術(shù)，系同一事故造成的傷情后續(xù)治療，且馮起祥治療的時(shí)間并未超出保險(xiǎn)期間屆滿后90日；根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人，故馮起祥與遂川縣五谷祥盈米業(yè)有限公司達(dá)成的約定，并不影響馮起祥對(duì)某保險(xiǎn)公司提出保險(xiǎn)索賠，故對(duì)某保險(xiǎn)公司的辯解，不予支持。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償給付比例為80%，故對(duì)馮起祥訴請(qǐng)的5593.99元醫(yī)療費(fèi)用，按合同約定應(yīng)予賠付4475.19元（5593.99元×80%）。馮起祥訴請(qǐng)的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)，庭后馮起祥向一審法院申請(qǐng)撤回，該申請(qǐng)并未違反相應(yīng)法律規(guī)定，一審法院經(jīng)審核后予以準(zhǔn)許。某保險(xiǎn)公司提出鑒定費(fèi)、訴訟費(fèi)由馮起祥自行承擔(dān)，因鑒定費(fèi)、訴訟費(fèi)系為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所分付的必要的、合理的費(fèi)用，該筆費(fèi)用理應(yīng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)，故對(duì)某保險(xiǎn)公司的此項(xiàng)辯解，不予采納。綜上，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第十七條、第六十四條之規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司在判決生效之日起二十日內(nèi)賠償馮起祥醫(yī)療費(fèi)4475.19元。二、駁回馮起祥其他訴訟請(qǐng)求。一審案件受理費(fèi)50元，減半收取25元，鑒定費(fèi)3200元，合計(jì)3225元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。此款馮起祥已預(yù)交，限某保險(xiǎn)公司在判決生效后二十日內(nèi)徑行給付給馮起祥。
二審中，當(dāng)事人未提交新證據(jù)。本院對(duì)一審查明的其他事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，上訴人對(duì)保險(xiǎn)合同、事故事實(shí)并無異議，其上訴提出被上訴人內(nèi)固定拆除手術(shù)不在保險(xiǎn)合同期間，相應(yīng)的醫(yī)藥費(fèi)用不應(yīng)承擔(dān)。馮起祥在保險(xiǎn)期間內(nèi)受傷，醫(yī)院診斷為：左股骨上段粉碎性骨折。行左股骨上段粉碎性骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)。2019年5月24日，馮起祥入院進(jìn)行拆除內(nèi)固定手術(shù)，該手術(shù)系同一事故產(chǎn)生的必要的后續(xù)治療，產(chǎn)生的相應(yīng)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)合同賠償范圍。一審法院認(rèn)定上訴人賠償4475.19元醫(yī)藥費(fèi)用并無不當(dāng)。關(guān)于鑒定費(fèi)，一審期間，被上訴申請(qǐng)對(duì)其傷殘等級(jí)、誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期進(jìn)行鑒定，后又撤銷誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等訴訟請(qǐng)求，鑒定結(jié)論未作為判決依據(jù)。二審中，被上訴人同意自行負(fù)擔(dān)該鑒定費(fèi)，系行為人對(duì)其權(quán)利的處分，不違反法律，本院予以準(zhǔn)許。一審判決部分并無不當(dāng)，鑒定費(fèi)予以調(diào)整，鑒定費(fèi)3200元由被上訴人馮起祥負(fù)擔(dān)。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求部分成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費(fèi)25元，二審案件受理費(fèi)50元，共計(jì)75元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)；鑒定費(fèi)3200元由被上訴人馮起祥負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　李偉杰
審判員　　陳　麒
審判員　　羅良華
二〇二〇年三月五日
法官助理劉娟
書記員謝佳藝