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（2019）甘0702民初9144號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 張掖市甘州區(qū)人民法院 2020-01-20

原告：孫X，女，漢族，甘肅省張掖市人，系潤(rùn)鑫建筑公司職工，住甘州。
委托訴訟代理人：朱X，系甘肅森瑞律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司。住所：張掖市甘州區(qū)濱河新區(qū)中和園居住組團(tuán)3號(hào)商業(yè)116號(hào)117號(hào)213號(hào)商鋪。
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91620700660001XXXX。
負(fù)責(zé)人：胡X，系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，系甘肅方聯(lián)律師事務(wù)所律師。
原告孫X與被告某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱：平安財(cái)保張掖支公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年10月22日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告孫X的委托訴訟代理人朱X、被告平安財(cái)保張掖支公司的委托訴訟代理人王X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告孫X向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.要求被告賠償原告?zhèn)麣埍ｋU(xiǎn)金100000元、醫(yī)療費(fèi)3885.91元、鑒定費(fèi)3200元，合計(jì)107085.91元；2.要求被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：2018年5月7日16時(shí)，原告在張掖市XX區(qū)工地干活時(shí)，不慎從高處墜落，造成雙足跟粉碎性骨折，其受傷后在河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院住院治療，傷勢(shì)經(jīng)甘肅司法醫(yī)學(xué)鑒定所鑒定為兩處十級(jí)。2016年7月22日，原告在被告處投保了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2016年7月22日零時(shí)起至工程竣工之日止，保險(xiǎn)金額為500000元，意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額為50000元。原告向被告提出索賠時(shí)，被告僅賠付原告醫(yī)療費(fèi)5255.1元，對(duì)其他部分拒絕賠付。被告的行為違反了合同約定及誠(chéng)實(shí)信用原則，侵害了原告的合法權(quán)益，故原告依法提起訴訟。
被告平安財(cái)保張掖支公司辯稱，甘肅潤(rùn)鑫建筑安裝工程有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱：潤(rùn)鑫建筑公司）在被告處投保有平安建筑人身意外傷害保險(xiǎn)，保單生成日期為2016年7月21日，而非原告投保，根據(jù)合同相對(duì)性原則，原告主體不適格。根據(jù)合同約定，原告的傷殘不構(gòu)成十級(jí)傷殘，被告已向原告支付了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。綜上，即使原告主體適格，被告也只賠付其醫(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用不予賠付。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：原告系潤(rùn)鑫建筑公司員工。2016年7月21日，潤(rùn)鑫建筑公司在被告處投保了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，雙方簽訂了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同，合同約定投保人為潤(rùn)鑫建筑公司，投保人數(shù)為100名務(wù)工人員。投保險(xiǎn)種為平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保證責(zé)任為意外傷害醫(yī)療，保險(xiǎn)金額為50000元/人；平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害身故和殘疾，保險(xiǎn)金額為500000元/人，合同于2016年7月22日零時(shí)起生效，截止日期為2018年6月20日。其保險(xiǎn)責(zé)任約定為：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在指定的施工區(qū)域或生活區(qū)域……內(nèi)從事建筑施工與建筑施工相關(guān)的工作因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、傷殘或醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金，……。（一）身故保險(xiǎn)責(zé)任。……。（二）傷殘保險(xiǎn)責(zé)任。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在施工現(xiàn)場(chǎng)或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工及建筑施工相關(guān)的工作時(shí)遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金。……。（1）當(dāng)同一保險(xiǎn)事故造成兩處或兩處以上傷殘時(shí)，應(yīng)首先對(duì)各處傷殘程度分別進(jìn)行評(píng)定，如果幾處傷殘等級(jí)不同，以最重的傷殘等級(jí)作為最終的評(píng)定結(jié)論；如果兩處或兩處以上傷殘等級(jí)相同，傷殘等級(jí)在原評(píng)定基礎(chǔ)上最多晉升一級(jí)，最高晉升至第一級(jí)。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評(píng)定。……。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在施工現(xiàn)場(chǎng)或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工及建筑施工相關(guān)的工作時(shí)遭受意外傷害事故，……，保險(xiǎn)人就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過人民幣100元的部分按80%的比例給予意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金，……。
2018年5月7日，潤(rùn)鑫建筑公司員工孫X在張掖市XX區(qū)商業(yè)樓工地上班期間，不幸受傷，造成雙足跟粉碎性骨折。原告受傷后被送往河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院住院治療9天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)5001.99元，門診花費(fèi)1315.35元，在張掖善愛醫(yī)院花費(fèi)2008.81元，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用8326.15元。事故發(fā)生后，原告所在工地及時(shí)向被告報(bào)案。2018年12月13日，潤(rùn)鑫建筑公司向被告出具事故證明一份，載明:“茲有我公司員工孫X在2018年5月7日在我公司承建的景福寧園二期工程S2號(hào)商業(yè)樓工地上班期間，不幸受傷，當(dāng)下立即住院治療，現(xiàn)已康復(fù)出院。”后原告向被告申請(qǐng)理賠，被告于2019年1月28日向原告作出意外險(xiǎn)及健康險(xiǎn)理賠通知書一份，累計(jì)向原告賠付意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金5255.01元。
2019年8月15日，原告孫X委托甘肅仁和司法醫(yī)學(xué)鑒定所對(duì)其損傷程度、傷殘等級(jí)、誤工、護(hù)理等進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，2019年9月4日，該鑒定所作出甘仁和司法臨醫(yī)鑒字[2019]第146號(hào)司法醫(yī)學(xué)鑒定意見書，認(rèn)定被鑒定人孫X的損傷屬兩處十級(jí)傷殘。為此，原告支付鑒定費(fèi)3200元。庭審中，被告對(duì)原告的傷殘等級(jí)提出異議，申請(qǐng)重新鑒定。經(jīng)本院委托，甘肅眾信司法鑒定所于2019年12月25日作出甘眾司[2019]（臨床）鑒字第309號(hào)司法鑒定重新鑒定意見書，認(rèn)定被鑒定人孫X損傷構(gòu)成一處十級(jí)傷殘。
以上事實(shí)，由原、被告的當(dāng)庭陳述、原告提交的保險(xiǎn)單、意外險(xiǎn)及健康險(xiǎn)理賠通知書、平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款、甘肅仁和司法醫(yī)學(xué)鑒定所司法醫(yī)學(xué)鑒定意見書、住院費(fèi)用明細(xì)清單、事故證明、考勤表、甘肅省非國(guó)有資金投資工程項(xiàng)目直接發(fā)包備案表、鑒定費(fèi)票據(jù)，被告提交的甘肅眾信司法鑒定所司法鑒定重新鑒定意見書等證據(jù)在卷佐證，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，依法成立的合同受法律保護(hù)。本案中，原告孫X所在的施工單位潤(rùn)鑫建筑公司為其承建的張掖市XX區(qū)商業(yè)樓工程的施工人員在被告處投保了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，潤(rùn)鑫建筑公司與被告簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，合法有效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)按照合同約定履行自己的義務(wù)?，F(xiàn)根據(jù)本案證據(jù)及原、被告的訴辯意見，對(duì)本案的焦點(diǎn)問題分述如下：
一、關(guān)于原告孫X的訴訟主體資格問題。本院認(rèn)為，首先，保險(xiǎn)合同中的受益權(quán)即受益人依照人身保險(xiǎn)合同享有的保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。潤(rùn)鑫建筑公司以其承包的建設(shè)工程項(xiàng)目為施工人員投保了建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，而本案受害人孫X系該公司在案涉工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施工的工作人員，其在該項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)遭受意外傷害，依據(jù)保險(xiǎn)合同享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。其次，事故發(fā)生后，潤(rùn)鑫建筑公司出具了事故證明及事故經(jīng)過報(bào)告，證明原告孫X系被保險(xiǎn)工程施工人員，在施工過程中發(fā)生了意外受傷。第三、事故發(fā)生后，被告根據(jù)原告的理賠申請(qǐng)已向原告孫X支付了部分理賠金。綜上，孫X作為該保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人及受益人主張權(quán)利，主體適格，本院予以確認(rèn)。對(duì)被告辯稱的原告主體不適格的抗辯理由，本院不予采納。
二、關(guān)于被告在本案中應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任的問題。本院認(rèn)為，首先，當(dāng)事人對(duì)自己的訴訟主張或抗辯理由有責(zé)任提供證據(jù)。庭審中，被告主張?jiān)鏇]有系安全帶導(dǎo)致高處墜落受傷及沒有按照合同約定提供縣級(jí)及以上建筑安全主管部門出具的相關(guān)證明材料，本案屬于除外責(zé)任，被告依約不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。但其未能舉證證明本案作業(yè)屬于合同約定的高處作業(yè)，也不能舉證證明原告沒有系綁安全帶，依法應(yīng)由被告承擔(dān)舉證不能的法律后果。其次，保險(xiǎn)條款中約定申請(qǐng)賠償金時(shí)應(yīng)提交建筑安全主管部門出具的證明材料，其目的是在理賠時(shí)查明事故性質(zhì)、原因及確定相關(guān)責(zé)任人等，防止投保人、被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，并非是為了在被保險(xiǎn)人符合理賠情形正常理賠時(shí)設(shè)置嚴(yán)苛條件。就本案而言，原告提供的現(xiàn)有證據(jù)足以證明其在施工作業(yè)期間受傷的事實(shí)，且被告對(duì)該事實(shí)也予以認(rèn)可，保險(xiǎn)合同中約定的由建筑安全主管部門出具事故證明并非原告索賠的必要材料，被告以原告未提供建筑安全主管部門出具的證明材料為由而對(duì)原告索賠申請(qǐng)予以拒賠的做法，加重了對(duì)方責(zé)任、排除了對(duì)方主要權(quán)利，故對(duì)其拒絕支付賠償金的理由，本院不予采信。因本起事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被告應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任。
三、關(guān)于保險(xiǎn)金的賠付問題。本院認(rèn)為，本案在審理過程中，被告對(duì)原告的傷殘等級(jí)提出異議，申請(qǐng)重新鑒定。經(jīng)本院委托甘肅眾信司法鑒定所重新鑒定，原告孫X的傷殘等級(jí)被評(píng)定為一處構(gòu)成十級(jí)傷殘、一處不構(gòu)成傷殘，原、被告雙方對(duì)此均無(wú)異議，本院依法予以采信。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，在意外傷害身故和殘疾項(xiàng)下被告應(yīng)賠付原告孫X保險(xiǎn)金50000元（500000元X10%）。關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金，醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在施工現(xiàn)場(chǎng)或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工及建筑施工相關(guān)的工作時(shí)遭受意外傷害事故，……，保險(xiǎn)人就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過人民幣100元的部分按80%的比例給予意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。但《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定:“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面形式或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’?！备鶕?jù)上述法律規(guī)定，本案保險(xiǎn)單中關(guān)于意外醫(yī)療保險(xiǎn)金免賠額以及給付比例的約定屬于“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，保險(xiǎn)人對(duì)此負(fù)有提示、說明告知義務(wù)，但被告在保險(xiǎn)單上并未作出足以引起投保人注意的提示，亦未提交證據(jù)證明其對(duì)該條款的內(nèi)容善盡了說明告知義務(wù)，故保險(xiǎn)單中關(guān)于意外醫(yī)療保險(xiǎn)金免賠額及給付比例的約定不產(chǎn)生法律效力，被告應(yīng)在意外醫(yī)療保險(xiǎn)限額50000元內(nèi)給付保險(xiǎn)金。根據(jù)原告提交的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，受害人孫X花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)為8326.15元，扣除被告已經(jīng)支付給原告的5255.01元，剩余3071.14元被告應(yīng)承擔(dān)支付義務(wù)。關(guān)于原告主張的鑒定費(fèi)3200元，雖系原告為主張自己權(quán)利而支出的必要費(fèi)用，但該鑒定系原告?zhèn)€人所為，被告不予認(rèn)可，經(jīng)被告申請(qǐng)重新鑒定后，重新鑒定意見書對(duì)原告的傷殘等級(jí)進(jìn)行了部分維持，部分變動(dòng)，而且雙方對(duì)重新鑒定意見書均無(wú)異議，本院采信了該證據(jù)，并未采信原告提交的鑒定意見書，故對(duì)原告?zhèn)€人所做鑒定而支付的鑒定費(fèi)應(yīng)由原告自己承擔(dān)。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十二條、第十七條第二款、第十八條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十六條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋(三)》第十三條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司賠付原告孫X意外傷害殘疾保險(xiǎn)金50000元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金3071.14元，合計(jì)53071.14元，限于本判決生效后十五日內(nèi)履行完畢；
二、駁回原告孫X的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2442元，減半收取1221元，由原告孫X負(fù)擔(dān)610元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)611元。原告已交納，被告負(fù)擔(dān)的部分由被告直接給付原告，本院退還原告案件受理費(fèi)1221元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省張掖市中級(jí)人民法院。
審判員　于菊瑛
二〇二〇年一月二十日
法官助理　王　婧
書記員　劉　璐