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（2019）吉0302民初1759號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 四平市鐵西區(qū)人民法院 2019-11-27

原告何XX，男，漢族，四平龍毅通風(fēng)換熱設(shè)備有限公司組裝鉗工，現(xiàn)住四平市鐵西區(qū)。
委托訴訟代理人趙麗平，吉林滿譽(yù)律師事務(wù)所律師。
被告某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人石合群，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人王蘊(yùn)鋒，吉林東泰律師事務(wù)所律師。
原告何XX訴被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告何XX及其委托訴訟代理人趙麗平，被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人王蘊(yùn)鋒到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告何XX向本院提出訴訟請(qǐng)求，1.請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)合同，向原告支付意外險(xiǎn)及健康險(xiǎn)的理賠金75，000.00元；2.請(qǐng)求判令訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：2018年8月22日，被告委托四平分公司給原告辦理了意外險(xiǎn)及健康險(xiǎn)，沒(méi)有給原告出具保險(xiǎn)合同，只給了卡片。在保險(xiǎn)期內(nèi)的2019年5月12日，原告在單位工作時(shí)，左手拇指受傷、部分離斷，住院19天，共花費(fèi)15320.08元。但被告明確表示不符合條件，予以拒賠。后經(jīng)鑒定，原告何XX被評(píng)為八級(jí)傷殘。故訴至本院。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，原告在被告公司投保了平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)，但由于原告原因從事五類(lèi)以上危險(xiǎn)職業(yè)，并未按照合同告知被告公司，被告公司因此拒絕賠付，且原告賠償數(shù)額的計(jì)算方式與保險(xiǎn)合同約定的方式不一致。
經(jīng)審理查明，原告何XX在四平龍毅通風(fēng)換熱設(shè)備有限公司從事組裝鉗工工作。2018年8月22日，原告何XX和單位同志一起通過(guò)保險(xiǎn)代辦員張兆豐，在被告處投保四季平安無(wú)憂B型短期（一年期）商業(yè)人身保險(xiǎn)。投保后，被告某保險(xiǎn)公司交付給原告何XX兩張保險(xiǎn)卡作為保險(xiǎn)憑證，原告將自己的身份證交付給原告代辦員張兆豐用以激活保險(xiǎn)卡。保險(xiǎn)卡中說(shuō)明的保險(xiǎn)方案確定的保險(xiǎn)責(zé)任為“意外傷害、意外醫(yī)療、住院津貼”，保險(xiǎn)金額對(duì)應(yīng)分別為“5萬(wàn)元、2萬(wàn)元、50元/日”，保障內(nèi)容對(duì)應(yīng)分別為“意外保額額度：1-4類(lèi)職業(yè)100%；100元免賠，90%賠付；住院日定額給付50元乘以實(shí)際住院日數(shù)給付保險(xiǎn)金，但每次住院的給付日數(shù)以90日為限，且每個(gè)保險(xiǎn)單年度累計(jì)給付日數(shù)限180日?！?019年5月12日上午10點(diǎn)左右，原告何XX在單位從事鉆孔作業(yè)時(shí)，傷到左手大拇指，導(dǎo)致左拇指完全離斷，被送到四平市中心人民醫(yī)院救治，住院治療19天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)人民幣15，320.08元。原告何XX出院后對(duì)其所受意外傷害申請(qǐng)理賠，被告委托中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司吉林分公司以作為被保險(xiǎn)人的原告何XX工作內(nèi)容包含焊接、焊接工屬于五類(lèi)職業(yè)，不屬于保單約定被保險(xiǎn)人職業(yè)限一至四類(lèi)職業(yè)為由，書(shū)面拒絕理賠。原告何XX對(duì)此不服向本院提起民事訴訟。在本案審理期間，原告何XX向本院申請(qǐng)對(duì)其意外受傷造成傷害的傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理期限、營(yíng)養(yǎng)期限進(jìn)行鑒定。吉林迪安司法鑒定中心作出吉迪安司鑒中心[2019]臨鑒字第151號(hào)《吉林迪安司法鑒定中心法醫(yī)臨床鑒定司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》的鑒定意見(jiàn)認(rèn)為：1、被鑒定人何XX此次外傷致左手第一掌骨遠(yuǎn)端及拇指缺如，評(píng)為八級(jí)傷殘。2、被鑒定人何XX此次外傷致左手第一掌骨遠(yuǎn)端及拇指缺如，誤工期限90日為宜，護(hù)理期限以90日為宜，營(yíng)養(yǎng)期限以60日為宜。
以上事實(shí)有原告何XX身份證復(fù)印件、四平市中心人民醫(yī)院住院病歷、四平市中心人民醫(yī)院住院病人費(fèi)用匯總清單、吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù)、四季平安無(wú)憂B及關(guān)愛(ài)基因身份證卡、四平龍毅通風(fēng)換熱設(shè)備有限公司出具的證明、勞動(dòng)合同、吉林迪安司法鑒定中心出具的吉迪安司鑒中心[2019]臨鑒字第151號(hào)《吉林迪安司法鑒定中心法醫(yī)臨床鑒定司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》、證人任廣發(fā)、證人韓雪飛、證人張兆豐的當(dāng)庭證言、被告委托中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司吉林分公司出具的意外險(xiǎn)及健康險(xiǎn)客戶理賠通知書(shū)在卷佐證。
本院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！钡谑艞l規(guī)定“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無(wú)效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。”本案中，當(dāng)時(shí)的保險(xiǎn)代辦員張兆豐當(dāng)庭證實(shí)，其在原告單位代辦保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，主要向原告單位的經(jīng)理和財(cái)務(wù)對(duì)涉案保險(xiǎn)卡的賠付范圍和標(biāo)準(zhǔn)做了交代。是否向原告具體交代過(guò)已經(jīng)記不清了。而且該保險(xiǎn)卡激活的方式是原告和單位同志一起提供身份證給張兆豐，由張兆豐在原告單位統(tǒng)一代為激活。鑒于張兆豐作為向原告銷(xiāo)售被告保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦人，其與被告有利害關(guān)系，其出具的不利于被告的證言可信度較高。且被告未能舉證證明涉案保險(xiǎn)卡由原告自己激活，并下載電子保單，知曉了保險(xiǎn)具體條款，亦未能舉證證明對(duì)原告的職業(yè)提出了書(shū)面詢問(wèn)，并對(duì)卡片上所標(biāo)注的關(guān)于“意外傷害，意外醫(yī)療”等保障內(nèi)容中所包含的免責(zé)事由及免賠率等事項(xiàng)向原告做了明確說(shuō)明。因保險(xiǎn)合同系專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的合同，涉及專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)較多，保險(xiǎn)人有義務(wù)向投保人予以明確說(shuō)明。并且，保險(xiǎn)卡上還標(biāo)注有“無(wú)其他特別約定”等字樣，故結(jié)合本案事實(shí)、證據(jù)，不能認(rèn)定被告已經(jīng)履行了就免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出了解釋?zhuān)允雇侗Ｈ嗣髁嗽摋l款的真實(shí)含義和法律后果的明確說(shuō)明義務(wù)，而且三位到庭的證人及原告單位均證實(shí)原告的工作性質(zhì)是組裝鉗工，出險(xiǎn)時(shí)也是從事鉗工工作。故就涉案的商業(yè)性保險(xiǎn)合同而言，對(duì)于被告辯解醫(yī)保外用藥不予理賠以及原告從事五類(lèi)以上危險(xiǎn)職業(yè)，保險(xiǎn)人應(yīng)按保險(xiǎn)合同條款所列給付比例賠付等觀點(diǎn)，本院不予支持。故結(jié)合司法鑒定結(jié)論，及雙方在保險(xiǎn)卡上的約定，根據(jù)《吉林省高級(jí)人民法院關(guān)于二〇一九年度人身?yè)p害賠償執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的通知》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，被告應(yīng)給付原告的意外傷害（殘疾賠償金）金額應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：1.30，172.00X20年X30%=181，032.00元，因該金額超過(guò)保險(xiǎn)卡中雙方約定的5萬(wàn)元，所以應(yīng)按50，000.00元賠付。2.原告住院醫(yī)療費(fèi)用為15，320.08元，此金額未超過(guò)保險(xiǎn)卡中雙方約定的2萬(wàn)元，應(yīng)予賠付。3.原告住院19日，應(yīng)賠付50.00元X19日=950.00元。以上共計(jì)人民幣66，270.08元。對(duì)于原告其他訴訟請(qǐng)求，因與被告在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)沒(méi)有約定，故不予保護(hù)。綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第十七條、第十九條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)給付原告何XX保險(xiǎn)金人民幣66，270.08元。
二、駁回原告何XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)人民幣838.00元，由原告何XX負(fù)擔(dān)人民幣98.00元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)人民幣740.00元。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于吉林省四平市中級(jí)人民法院。
審判員　張　程
二〇一九年十一月二十七日
書(shū)記員　婁思伊