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（2019）川15民終2782號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級(jí)人民法院 2019-12-25

上訴人（原審原告）：歐X1，女，漢族，住四川省高縣。
法定代理人：歐X2（系歐X1之母），女,漢族,住四川省高縣。
委托訴訟代理人：李X甲，筠連縣維新法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省宜賓市翠屏區(qū)-4號(hào)2層A區(qū)。
負(fù)責(zé)人：楊X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X乙，男，公司員工。
上訴人歐X1因與上訴人意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省高縣人民法院（2019）川1525民初1161號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月5日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
歐X1上訴請(qǐng)求：1.請(qǐng)求撤銷四川省高縣人民法院（2019）川1525民初1161號(hào)民事判決，改判某保險(xiǎn)公司支付歐X1的實(shí)際損失、醫(yī)療費(fèi)32299.12元；2.本案一二審訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。事實(shí)和理由：歐X1支付的32299.12元醫(yī)療費(fèi)為直接損失，案涉保險(xiǎn)合同系給付性合同，不適用填補(bǔ)原則，發(fā)生保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)人就應(yīng)當(dāng)足額支付保險(xiǎn)金，與交通事故侵權(quán)人是否賠償不存在競(jìng)合關(guān)系。
某保險(xiǎn)公司辯稱，醫(yī)療費(fèi)系經(jīng)濟(jì)損失，是可以確定的損失，應(yīng)當(dāng)適用補(bǔ)償原則，醫(yī)療費(fèi)已由侵權(quán)人實(shí)際賠付。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.請(qǐng)求撤銷四川省高縣人民法院（2019）川1525民初1161號(hào)民事判決，依法改判；2.一二審訴訟費(fèi)由歐X1承擔(dān)。事實(shí)和理由：歐X1在交通事故中無(wú)責(zé)，其住院期間產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘鑒定費(fèi)，共4470元應(yīng)由侵權(quán)人承擔(dān)，不屬于案涉保險(xiǎn)合同的賠償范圍。
歐X1辯稱，護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)是實(shí)際損失，鑒定費(fèi)是為確定傷殘程度必然支出的費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
歐X1向一審法院起訴請(qǐng)求：要求某保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金109821元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：歐X1系高縣碩勛小學(xué)校學(xué)生。2018年9月1日，歐X1的法定代理人通過學(xué)校為其在某保險(xiǎn)公司投保學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險(xiǎn)和附加疾病身故保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)。某保險(xiǎn)公司于2018年9月28日收取高縣碩勛小學(xué)校轉(zhuǎn)交的保險(xiǎn)費(fèi)后，于同年11月8日打印保險(xiǎn)單。此后，某保險(xiǎn)公司未要求投保人在投保單上簽字，也未向投保人交付相應(yīng)的保險(xiǎn)條款。
2019年4月8日，歐X1因發(fā)生交通事故導(dǎo)致受傷，隨即被送往高縣人民醫(yī)院住院治療1天后轉(zhuǎn)入高州醫(yī)院住院治療，入院診斷為：脛骨骨折，皮膚裂傷等。住院27天好轉(zhuǎn)出院。住院期間產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用32299.12元，該筆費(fèi)用由肇事車主賠付。出院后，歐X1的傷情經(jīng)四川金沙司法鑒定所鑒定為十級(jí)傷殘，為此支付鑒定費(fèi)用1000元。
另查明，交通事故發(fā)生后，歐X1的法定代理人要求某保險(xiǎn)公司出具保險(xiǎn)單，該保險(xiǎn)單載明保險(xiǎn)期間為2018年9月1日至2019年8月31日，意外殘疾的保險(xiǎn)金額為60000元，附加疾病身故保險(xiǎn)金額為40000元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為4500元，附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為35000元。該保險(xiǎn)單上特別約定，學(xué)生、幼兒非寒暑假期間意外殘疾保障為40000元，寒暑假期間意外殘疾保障為60000元。本案在庭審中，某保險(xiǎn)公司提交了相應(yīng)保險(xiǎn)條款，其中附加疾病身故保險(xiǎn)條款明確的保險(xiǎn)責(zé)任為:“在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國(guó)境內(nèi)自本附加險(xiǎn)合同生效之日起90日后因疾病身故的，保險(xiǎn)人按本附加險(xiǎn)合同的約定給付疾病身故保險(xiǎn)金。”附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款在保險(xiǎn)責(zé)任一欄明確約定：“本附加險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償性合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，若被保險(xiǎn)人已從其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，對(duì)被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照合同約定給付保險(xiǎn)金?！?br>一審法院認(rèn)為，依法成立的合同受法律保護(hù)。歐X1的法定代理人為其在某保險(xiǎn)公司投保學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險(xiǎn)和附加疾病身故保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)，系雙方的真實(shí)意思表示，屬合法、有效的民事行為，雙方依法成立保險(xiǎn)合同關(guān)系。歐X1在保險(xiǎn)期內(nèi)因交通事故意外受傷致殘，屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
對(duì)某保險(xiǎn)公司辯稱應(yīng)當(dāng)按照歐X1的傷殘等級(jí)按比例支付意外殘疾保險(xiǎn)金，且毆麗主張的交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)屬于免賠范圍以及鑒定費(fèi)用不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的意見，一審法院審查后認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。本案中，某保險(xiǎn)公司未要求投保人在投保單上簽字確認(rèn)，在保險(xiǎn)合同成立后也未向投保人交付保險(xiǎn)條款，對(duì)主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)中關(guān)于責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付的條款未向投保人作出明確說明。故該條款對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生效力。毆麗主張的鑒定費(fèi)屬于被保險(xiǎn)人為查明和確定保險(xiǎn)事故所造成損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十四條的規(guī)定，依法應(yīng)當(dāng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。因此，對(duì)某保險(xiǎn)公司的辯解主張，一審法院不予支持。
本案中，盡管某保險(xiǎn)公司未向投保人交付保險(xiǎn)合同和保險(xiǎn)條款，但根據(jù)主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱、投保單上的特別約定以及通常的交易習(xí)慣，足以讓投保人充分認(rèn)識(shí)各項(xiàng)保險(xiǎn)所承保的主要責(zé)任范圍。因此，對(duì)保險(xiǎn)條款中保險(xiǎn)責(zé)任一欄除涉及免賠額、免賠率、比例賠付、減輕保險(xiǎn)人責(zé)任等內(nèi)容因保險(xiǎn)公司未盡到明確說明義務(wù)不發(fā)生效力以外，其他保險(xiǎn)責(zé)任范圍的約定對(duì)雙方當(dāng)事人仍有合同效力。歐X1因交通事故意外受傷并導(dǎo)致殘疾，不屬于因疾病身故，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)在附加疾病身故保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。毆麗主張的醫(yī)療費(fèi)用32299.12元已經(jīng)由侵權(quán)人實(shí)際賠付，按照附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任的約定，該附加險(xiǎn)合同屬于費(fèi)用補(bǔ)償型合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。因此，某保險(xiǎn)公司對(duì)歐X1主張的醫(yī)療費(fèi)用32299.12元不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
歐X1因意外事故受傷住院，對(duì)其主張的護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)，屬于治療過程中產(chǎn)生的必要的費(fèi)用，其合理部分應(yīng)當(dāng)由某保險(xiǎn)公司在附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。但歐X1主張的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過高，一審法院按照當(dāng)?shù)匾话闳松頁(yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)確定護(hù)理費(fèi)為每天80元，共計(jì)2160元。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)每天為30元，共計(jì)810元。歐X1主張的精神撫慰金5000元，因不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，一審法院依法不予支持。
毆麗因交通事故受傷發(fā)生在非寒暑假期間，其主張的殘疾賠償金為66432元，超過了非寒暑假期間意外傷害保險(xiǎn)40000元的限額，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)給付歐X1保險(xiǎn)金40000元。歐X1住院期間產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)2160元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)810元、交通費(fèi)500元，計(jì)3470元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。歐X1主張的傷殘鑒定費(fèi)1000元，因保險(xiǎn)法對(duì)承擔(dān)方式有明確的規(guī)定，不屬于保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人可約定的范圍，應(yīng)當(dāng)由某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任限額以外單獨(dú)承擔(dān)。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十四條、第十七條、第六十四條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題解釋（二）》第九條第一款，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司在本判決生效之日起十日內(nèi)給付歐X1保險(xiǎn)金43470元。二、某保險(xiǎn)公司在本判決生效之日起十日內(nèi)賠付歐X1鑒定費(fèi)1000元。三、駁回歐X1其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1248元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)494元，由歐X1承擔(dān)754元。
二審中，歐X1向本院提交新證據(jù)：調(diào)解協(xié)議1份，擬證明醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。某保險(xiǎn)公司質(zhì)證意見：該證據(jù)與本案不具有關(guān)聯(lián)性，且明確醫(yī)療費(fèi)由侵權(quán)人支付。本院認(rèn)證意見：該調(diào)解協(xié)議系歐X1與案外人達(dá)成，某保險(xiǎn)公司并未參與，達(dá)不到歐X1的證明目的。本院對(duì)一審法院查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1.某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)賠償歐X1醫(yī)療費(fèi)32299.12元；2.護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)是否屬于某保險(xiǎn)公司的賠償范圍。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)一，即某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)賠償歐X1醫(yī)療費(fèi)32299.12元的問題。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定：“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償”。該規(guī)定明確限制保險(xiǎn)人行使代位追償權(quán)，同時(shí)賦予被保險(xiǎn)人或者受益人另外向?qū)嵤┲潞π袨榈牡谌咧鲝埱謾?quán)賠償?shù)臋?quán)利，且保險(xiǎn)法對(duì)人身保險(xiǎn)并無(wú)重復(fù)投保的限制。因此，“損失補(bǔ)償原則”不適用于人身保險(xiǎn)，當(dāng)然也不適用于本案中屬于人身保險(xiǎn)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司不能以歐X1已在案外人處獲得賠償為由拒絕賠付醫(yī)療費(fèi)。保險(xiǎn)條款中關(guān)于適用醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償原則的內(nèi)容屬免除某保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款,因某保險(xiǎn)公司未要求投保人在保單上簽字，亦未向投保人交付保險(xiǎn)條款，其中涉及的免賠額、免賠率、賠付比例等免責(zé)條款對(duì)歐X1不產(chǎn)生效力，且雙方當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療費(fèi)32299.12元的金額均無(wú)異議，未超過附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額，故對(duì)歐X1主張某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)給付其醫(yī)療費(fèi)32299.12元的上訴請(qǐng)求，本院予以支持。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)二，即護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)是否屬于某保險(xiǎn)公司的賠償范圍的問題。本案系意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛，雖保險(xiǎn)條款中涉及免賠額、免賠率、賠付比例等免責(zé)條款因保險(xiǎn)人未交付保險(xiǎn)條款而對(duì)歐X1不產(chǎn)生效力，但保險(xiǎn)條款中涉及保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)范圍等條款對(duì)雙方當(dāng)事人仍有拘束力。案涉保險(xiǎn)條款均未將護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)納入保險(xiǎn)責(zé)任范圍，僅載明“醫(yī)療費(fèi)用”，且根據(jù)主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱、投保單上載明的內(nèi)容，并不能當(dāng)然推定護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。對(duì)某保險(xiǎn)公司主張護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)，共4470元，不屬于其賠償范圍的上訴理由，本院予以支持。故某保險(xiǎn)公司應(yīng)向歐X1支付的保險(xiǎn)金為72299.12元（住院醫(yī)療32299.12元＋意外殘疾40000元）。
綜上所述，歐X1、某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求均成立，予以支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
一、撤銷四川省高縣人民法院（2019）川1525民初1161號(hào)民事判決；
二、某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付歐X1保險(xiǎn)金72299.12元；
三、駁回歐X1的其他訴訟請(qǐng)求。
一審案件受理費(fèi)1248元，由歐X1負(fù)擔(dān)374元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)874元；二審案件受理費(fèi)1519元，由歐X1負(fù)擔(dān)456元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1063元。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　郭美宏
審判員　　彭曉烽
審判員　　聶華竟
二〇一九年十二月二十五日
書記員　　徐　蓮