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（2019）魯16民終2305號 人身保險合同糾紛 二審 民事 濱州市中級人民法院 2019-11-04

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：濱州市。
負(fù)責(zé)人：方X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張XX，山東志城律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：都XX，男，漢族，住山東省陽信縣。
委托訴訟代理人：何X，山東春光明律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人都XX人身保險合同糾紛一案，不服山東省陽信縣人民法院（2018）魯1622民初1868號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月21日立案后，依法組成合議庭審理了本案?，F(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷山東省陽信縣人民法院(2018）魯1622民初1868號民事判決，并依法改判駁回被上訴人全部訴求，并由被上訴人承擔(dān)本案一、二審訴訟費用。事實和理由：原審法院判決我司承擔(dān)保險責(zé)任屬于認(rèn)定事實不清，適用法律錯誤，上訴人免責(zé)事由屬于法律的禁止性規(guī)定，一審法院認(rèn)定免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力是錯誤的。1.根據(jù)一審查明的事實，被上訴人系無證駕駛無牌機動車發(fā)生交通事故。在適用法律上，根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》第八條規(guī)定，國家對機動車實行登記制度，經(jīng)登記后方可上道路行駛。該法第十九條規(guī)定：駕駛機動車應(yīng)當(dāng)依法取得機動車駕駛證。國務(wù)院頒布的《農(nóng)業(yè)機械安全監(jiān)督管理條例》以特別法的形式亦規(guī)定了駕駛拖拉機需取得相應(yīng)駕駛資格，拖拉機應(yīng)依法登記方可上路，以上法律法規(guī)對無證駕駛無牌拖拉機均作出了禁止性規(guī)定，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十條規(guī)定:“保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務(wù)為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持?！保瑹o證駕駛無牌機動車的行為具有嚴(yán)重的違法性和社會危害性，所以道交法及相關(guān)特別法規(guī)對此做出了明確的禁止性規(guī)定，被上訴人作為社會公眾對此應(yīng)當(dāng)知悉，無須保險人再做詳細(xì)的解釋說明，所以即使保險人未履行提示及明確說明義務(wù)，該格式條款也依然適用，否則會引發(fā)極大的社會道德風(fēng)險。保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議,“無證駕駛無牌機動車免賠”的合同條款由雙方協(xié)商確定,不違反我國法律規(guī)定,也有加大違法者的違法成本從而促使其遵章守法的導(dǎo)向作用。2.基于第一點理由，上訴人認(rèn)為，被上訴人并未對上訴人提交的投保單真實性提出異議，結(jié)合該險種屬于機動車綜合商業(yè)保險的附加險可以證實上訴人盡到了法律規(guī)定的免責(zé)條款提示義務(wù)。
都XX辯稱，1.《合同法》第三十九條第一款規(guī)定，采用格式條款訂立合同的，提供格式條款一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責(zé)任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。《合同法》解釋二第九條規(guī)定，提供格式條款的一方當(dāng)事人違反合同法第三十九條第一款關(guān)于提示和說明義務(wù)的規(guī)定，導(dǎo)致對方?jīng)]有注意免除或限制其責(zé)任的條款，對方當(dāng)事人申請撤銷該格式條款的，人民法院應(yīng)當(dāng)支持?！侗ｋU法》第十七條規(guī)定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。2.依據(jù)以上法律規(guī)定，上訴人不僅要向被上訴人提供交付格式保險條款，更應(yīng)當(dāng)對免責(zé)條款作出提示或明確說明。依據(jù)上訴人所提交的投保單，在投保人聲明欄第2條能夠直接證明，上訴人僅僅向被上訴人提供了《機動車綜合商業(yè)保險條款（2014）》，根本沒向被上訴人提供《平安個人意外傷害保險條款》、《平安附加意外傷害醫(yī)療保險條款》、《平安附加意外傷害住院收入保障保險條款》，更談不上對免責(zé)條款的提示和說明。被上訴人是在購買車險時，經(jīng)上訴人工作人員推銷，購買了意外傷害保險，上訴人是專業(yè)保險公司，被上訴人是普通農(nóng)民，不可能自己預(yù)想到上訴人的免責(zé)條款，明確告知并充分解釋免責(zé)條款是保險公司的法定義務(wù)，不能轉(zhuǎn)嫁成被上訴人的義務(wù)。3.《保險法》解釋二第十條規(guī)定，保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行說明義務(wù)為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持。這里有一個明顯的必要前提，就是需要保險人先對該條款作出提示，第十三條第一款規(guī)定，保險人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。而上訴人未交付條款更沒有說明，因此，上訴人以此法條抗辯不成立。4.依據(jù)投保單非車特別約定欄，本產(chǎn)品適用《平安個人意外傷害保險條款》、《平安附加意外傷害醫(yī)療保險條款》、《平安附加意外傷害住院收入保障保險條款》。有單獨的條款，并非包括在《機動車綜合商業(yè)保險條款（2014）》之內(nèi)，上訴人此主張不成立。請求駁回上訴、維持原判。
都XX向一審法院起訴請求：1.請求判令被告賠償原告損失暫定10000元（司法鑒定后再另行變更）；2.本案訴訟費由被告承擔(dān)。庭審中，原告變更訴求，判令被告向原告賠償醫(yī)療費10000元、殘疾賠償金97782元、誤工費9000元、護(hù)理費6000元，鑒定費1000元，損失合計123782元。
一審法院認(rèn)定事實：2018年2月2日，原告作為投保人和被保險人在被告處投保機動車綜合商業(yè)險，并投保一年期綜合意外險二檔套餐1一份，險種名稱為平安附加意外傷害住院收入保障保險、平安附加意外傷害醫(yī)療保險（2014）、平安個人意外傷害保險，醫(yī)療誤工津貼保險金額為9000元，住院護(hù)理津貼保險金額為9000元，意外住院和門急診保險金額為1萬元，意外傷害身故、殘疾保險金額為20萬元。非車保險費合計280元。特別約定：一年期綜合意外險二檔套餐1，本產(chǎn)品意外傷害醫(yī)療保險金對被保險人發(fā)生意外傷害事故并入院治療發(fā)生的社保范圍以內(nèi)合理且必要的醫(yī)療費用超出100元部分給付醫(yī)療保險金；被保險人因意外傷害住院治療，保險公司按1×100元/天額度分別支付醫(yī)療誤工津貼與護(hù)理津貼，累計給付天數(shù)以90天為限；本產(chǎn)品適用條款為《平安個人意外傷害保險條款》、《平安附加意外傷害醫(yī)療保險條款》、《平安附加意外傷害住院收入保障保險條款》，未盡事宜以條款約定為準(zhǔn)。《平安個人意外傷害保險條款》第五條第二款約定，在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)代碼》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行傷殘鑒定，并據(jù)此給付傷殘保險金。保險期間自2018年2月2日0時至2019年2月1日24時止。2018年9月18日，原告無證駕駛無牌照拖拉機到田間拉玉米，在行駛途中發(fā)生翻車事故，導(dǎo)致受傷，經(jīng)120急救車送往陽信縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療2天，后轉(zhuǎn)入濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療7天。在陽信縣中醫(yī)醫(yī)院住院支付醫(yī)療費6901.18元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付2304.33元，個人自負(fù)4596.85元；在濱醫(yī)附院住院支付醫(yī)療費14675.19元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付2935.8元，個人自負(fù)11739.39元。出院診斷為閉合性胸外傷、肺挫傷、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、左側(cè)血胸、閉合性腹外傷、腎挫傷、左側(cè)鎖骨骨折。原告?zhèn)榻?jīng)本院委托司法鑒定，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所于2019年1月28日出具濱院附院司法鑒定所（2019）臨鑒字第021號司法鑒定意見書，鑒定意見為：被鑒定人都XX因交通事故造成胸部12根肋骨骨折，評定保險傷殘八級。原告為此支付鑒定費1000元。中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083-2013）第一條范圍，本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了意外險產(chǎn)品或包括意外責(zé)任的保險產(chǎn)品中傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例的原則和方法，用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了功能和殘疾的分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為一級，最輕為十級，與人身保險傷殘程度等級對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金賠付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%。原告因本次事故導(dǎo)致八級傷殘，被告應(yīng)予賠付傷殘賠償金6萬元、誤工費9000元、護(hù)理費6000元、醫(yī)療保險金1萬元、鑒定費1000元，合計86000元，被告至今未賠付。
一審法院認(rèn)為，涉案保險合同，不違反法律禁止性規(guī)定，除附加意外險合同中約定的責(zé)任免除條款不生效外，其他合同條款均合法有效，雙方均應(yīng)遵照履行。涉案事故屬于合同約定的保險意外事故，被告應(yīng)對原告因本次事故造成的損失給予賠償。故原告的訴訟請求應(yīng)在本院確認(rèn)的范圍內(nèi)賠付，其訴求超出部分無事實和法律依據(jù)，不予支持。被告提出的免責(zé)抗辯，證據(jù)不足，不予支持。據(jù)此，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，《中華人民共和國合同法》第一百零七條之規(guī)定判決：一、被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)向原告都XX賠付保險金86000元（此款直接匯入原告指定的其在農(nóng)行陽信勞店分理處的賬戶，賬號62×××75，戶名都XX）；二、駁回原告都XX的其他訴訟請求。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費2775.64元，減半收取1387.82元，由原告都XX承擔(dān)412.82元，被告某保險公司承擔(dān)975元。
二審中，被上訴人提交一份由中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司出具的機動車綜合商業(yè)保險投保單復(fù)印件。用以說明：2018年2月2日被上訴人在上訴人處投保機動車商業(yè)險，同時投保平安意外傷害保險，在此投保單非車特別約定欄明確約定意外傷害保險適用條款為《平安個人意外傷害保險條款》《平安附加意外傷害醫(yī)療保險條款》《平安附加意外傷害住院收入保障保險條款》，在投保單的投保人聲明欄第二條載明被上訴人僅收到了機動車綜合商業(yè)保險條款。上訴人沒有向被上訴人提供意外傷害保險的相關(guān)條款，更談不上對免責(zé)條款的提示和說明。意外傷害保險屬于人身保險，機動車綜合保險屬于財產(chǎn)保險，保險條款都是單獨明確的，不存在包含或者隸屬關(guān)系，因此上訴人沒有盡到對免責(zé)條款的告知義務(wù)。上訴人對投保單無異議。
本院對一審查明的事實予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭議的焦點問題：上訴人對于免責(zé)事項是否履行了告知義務(wù)。
《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)第十三條第一款規(guī)定：保險人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。本案中，從中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司機動車綜合商業(yè)保險投保單所載內(nèi)容看，僅能證明被上訴人收到了《機動車綜合商業(yè)保險條款（2014）》，不能證明上訴人對《平安個人意外傷害保險條款》《平安附加意外傷害醫(yī)療保險條款》《平安附加意外傷害住院收入保障保險條款》也已交付被上訴人及對相關(guān)免責(zé)事項履行了明確告知義務(wù)，因此，上訴人應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。上訴人的上訴主張不能成立，應(yīng)予駁回。原判正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1950元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　黃躍江
審判員　　唐順江
審判員　　王　杰
二〇一九年十一月四日
書記員　　李　敏