赣州虾枚电子商务有限公司

（2019）湘01民終13609號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 長(zhǎng)沙市中級(jí)人民法院 2019-12-09

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住湖南省長(zhǎng)沙市雨花區(qū)**。
負(fù)責(zé)人：廖XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：艾X，湖南尋壹律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：周XX，湖南尋壹律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：唐X甲，女，漢族，住，住湖南省株洲市石峰區(qū)/div>委托訴訟代理人：杜XX，湖南南羲律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：唐X乙，男，漢族，住，住湖南省株洲市石峰區(qū)/div>委托訴訟代理人：杜XX，湖南南羲律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人唐X甲、唐X乙人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖南省長(zhǎng)沙市雨花區(qū)人民法院（2019）湘0111民初5429號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、依法發(fā)回重審或撤銷一審判決，依法改判；2、一、二審訴訟費(fèi)用全部由唐X甲、唐X乙承擔(dān)。事實(shí)與理由：某保險(xiǎn)公司在投保人投保時(shí)向其提供了保險(xiǎn)條款，并向其詳細(xì)介紹了條款，特別是免責(zé)條款，投保人在表示充分理解并接受條款內(nèi)容的情況下蓋章確認(rèn)投保，免責(zé)條款用黑體字加粗加黑明確了無(wú)有效駕駛證或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具期間導(dǎo)致意外身故的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，因此某保險(xiǎn)公司已經(jīng)對(duì)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容、法律后果作出了解釋說(shuō)明。
唐X甲、唐X乙共同辯稱：1、某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，某保險(xiǎn)公司沒(méi)有對(duì)免責(zé)的條款盡到明確的說(shuō)明義務(wù)。2、唐利軍駕駛的車輛系輕便電動(dòng)車，一般人均不會(huì)上牌。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院予以維持。
唐X甲、唐X乙向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令某保險(xiǎn)公司向唐X甲、唐X乙支付因唐利軍交通事故意外死亡的各項(xiàng)理賠款共計(jì)120000元（意外身故保險(xiǎn)金100000元，醫(yī)藥費(fèi)20000元）；2、判令唐X甲、唐X乙承擔(dān)該案的訴訟費(fèi)。
一審法院認(rèn)定的事實(shí)：唐利軍生前的工作單位長(zhǎng)沙市觀瀾湖物業(yè)服務(wù)有限公司為其購(gòu)買團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，并于2017年5月24日填寫投保單（附保險(xiǎn)人清單，156號(hào)唐利軍，身份證號(hào)：4302111965********）載明：團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額100000元；附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額20000元，每次事故免賠額100元；附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額18000元；保險(xiǎn)期間為2017年5月26日至2018年5月25日；“投保人聲明”主要內(nèi)容：保險(xiǎn)人所提供的投保單已附投保險(xiǎn)種所適用的條款，保險(xiǎn)人已向本人詳細(xì)介紹了條款，尤其是對(duì)其中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以及本保險(xiǎn)合同中付費(fèi)約定和特別約定的內(nèi)容向本人作了明確說(shuō)明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容以此作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)。同日，長(zhǎng)沙市觀瀾湖物業(yè)服務(wù)有限公司出具一份《投保聲明書(shū)》載明：我單位投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司銷售人員已將相關(guān)法律條文、保險(xiǎn)合同條款作了詳細(xì)說(shuō)明，我單位已將保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金額、責(zé)任免除等告知了被保險(xiǎn)人。
《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》第2.2.2條第4項(xiàng)約定，被保險(xiǎn)人無(wú)有效駕駛證或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具期間遭受意外傷害導(dǎo)致身故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！陡郊右馔鈧︶t(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》第2.2條約定的補(bǔ)償原則：被保險(xiǎn)人已經(jīng)獲得第三方醫(yī)療補(bǔ)償?shù)模ｋU(xiǎn)人僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
2017年10月23日，被保險(xiǎn)人唐利軍因交通事故搶救無(wú)效死亡，交警部門認(rèn)定，唐利軍在未獲得機(jī)動(dòng)車駕駛證的情況下駕駛（電動(dòng)車）輕便二輪摩托車，未戴安全頭盔且未按交通標(biāo)線通行，應(yīng)負(fù)事故的同等責(zé)任。就上述交通事故，湖南省株洲市荷塘區(qū)人民法院作出（2018）湘0202民初11號(hào)民事判決，認(rèn)定唐利軍在搶救過(guò)程中花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)為23598.96元，判決保險(xiǎn)公司先賠償10000元，余額再由其他責(zé)任方賠償50%即6799.48元。2018年6月25日，湖南省株洲市中級(jí)人民法院作出終審判決，維持上述一審判決。
另查明，唐X甲系唐利軍之妹、唐X乙系唐利軍之弟，唐利軍生前父母均已死亡，且唐利軍未結(jié)婚，未生育子女，其祖父母及外祖父母均已死亡，除唐X甲、唐X乙外無(wú)其他兄弟姊妹。
一審法院認(rèn)為，該案的關(guān)鍵爭(zhēng)議焦點(diǎn)在涉案保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款是否有效及醫(yī)藥費(fèi)以實(shí)際發(fā)生額還是以扣除第三方賠償后的金額計(jì)算?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。關(guān)于上述規(guī)定中的“明確說(shuō)明”，最高人民法院研究室《關(guān)于對(duì)保險(xiǎn)法第十七條中規(guī)定的“明確說(shuō)明”應(yīng)如何理解的答復(fù)》規(guī)定：保險(xiǎn)法第十七條中規(guī)定的“明確說(shuō)明”是指，保險(xiǎn)人在與被保險(xiǎn)人在簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示被保險(xiǎn)人注意外，還應(yīng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書(shū)面或者口頭形式向投保人或者其代理人作出解釋，使投保人明了該免責(zé)條款的真實(shí)含義和法律后果。
該案中《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》第2.2.2條第4項(xiàng)為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，某保險(xiǎn)公司雖然在投保單中以投保人聲明的方式提及了免責(zé)條款，但某保險(xiǎn)公司對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果未按上述規(guī)定的方式進(jìn)行具體解釋和說(shuō)明，僅以聲明的方式且字體略小在投保單中顯示，不能達(dá)到明確說(shuō)明的程度，且某保險(xiǎn)公司不能舉證投保人明了免責(zé)條款的真實(shí)含義。因此，該院認(rèn)為某保險(xiǎn)公司沒(méi)有盡到免責(zé)格式條款的提示說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)判定免責(zé)條款無(wú)效，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付唐X甲、唐X乙意外身故保險(xiǎn)金100000元。根據(jù)《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2009版）》約定，醫(yī)藥費(fèi)適用補(bǔ)償原則，即保險(xiǎn)人僅對(duì)獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)負(fù)賠償責(zé)任，該約定符合公平原則，故某保險(xiǎn)公司支付的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)以扣除第三方醫(yī)療補(bǔ)償后的金額計(jì)算，即某保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)6799.48元{（23598.96元-10000元）×50%}。綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十一條、第十七條、第四十二條第一款第一項(xiàng)，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋(二）》第九條、第十三條規(guī)定，判決如下：（一）某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起10日內(nèi)支付唐X甲、唐X乙保險(xiǎn)賠償金106799.48元（包括意外傷害保險(xiǎn)金100000元及意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金6799.48元）。（二）判決駁回唐X甲、唐X乙其他訴訟請(qǐng)求。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2700元，因簡(jiǎn)易程序減半收取計(jì)1350元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
本院二審查明的事實(shí)與一審法院查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，本案雙方訴爭(zhēng)的焦點(diǎn)問(wèn)題為：某保險(xiǎn)公司是否對(duì)保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款盡到了明確的提示說(shuō)明義務(wù)。根據(jù)最高人民法院研究室的相關(guān)答復(fù)，明確說(shuō)明是指除了在保險(xiǎn)單上提示被保險(xiǎn)人注意外，還應(yīng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書(shū)面或者口頭形式向投保人或者其代理人作出解釋，使投保人明了該免責(zé)條款的真實(shí)含義和法律后果。本案中某保險(xiǎn)公司雖然要求投保人簽署了《投保聲明書(shū)》，但該聲明書(shū)中并未將免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果等向投保人作出解釋，投保人對(duì)免責(zé)條款的真實(shí)含義和法律后果并不清楚，因此本院認(rèn)為某保險(xiǎn)公司并未對(duì)保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款盡到明確的提示說(shuō)明義務(wù)。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求均不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2700元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　郭伏華
審判員　　李建新
審判員　　鄧　安
二〇一九年十二月九日
書(shū)記員　　焦傲雷