赣州虾枚电子商务有限公司

（2019）蘇07民終3482號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 連云港市中級人民法院 2019-11-20

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地江蘇省灌云縣。
負(fù)責(zé)人：吳XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：董XX，江蘇蒼梧律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：彭X，男，漢族，住江蘇省灌云縣。
委托訴訟代理人：曹X，灌云縣伊山法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人彭X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服江蘇省灌云縣人民法院（2019）蘇0723民初2309號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月22日立案后，依法組成合議庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人董XX，被上訴人彭X的委托訴訟代理人曹X，到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請求：1、依法撤銷一審判決（一審判決上訴人承擔(dān)131780元），改判上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任；2、由被上訴人承擔(dān)本案的上訴費(fèi)用。事實(shí)和理由：一、被上訴人在上訴人處投?！稒C(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》，特別約定清單載明保險(xiǎn)合同承擔(dān)的保障期間保險(xiǎn)責(zé)任為駕乘期間意外傷害責(zé)任，承擔(dān)被保險(xiǎn)人駕駛或乘坐7座及以下非營業(yè)汽車(僅限家庭自用汽車、非營運(yùn)客車），在行駛過程中或?yàn)榫S護(hù)車輛繼續(xù)運(yùn)行包括加油、加水、故障修理、換胎等而臨時(shí)停放過程中遭受意外傷害導(dǎo)致的意外身故、殘疾，意外醫(yī)療、意外住院津貼保險(xiǎn)金給付。該案事故發(fā)生時(shí)，被上訴人駕駛的是摩托車，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的7座及以下非營業(yè)汽車(僅限家庭自用汽車、非營運(yùn)客車），不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，上訴人不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。二、交通出行人身意外傷害保險(xiǎn)條款對保障內(nèi)容2.1可選意外傷害：2.1.1駕駛非營運(yùn)汽車意外傷害；2.1.2乘坐非營運(yùn)汽車意外傷害；2.1.3駕駛營運(yùn)客車意外傷害；2.1.4乘坐營運(yùn)客車意外傷害；2.1.5駕駛或乘坐營運(yùn)貨車意外傷害；2.1.6駕駛非機(jī)動車意外傷害。投保人選擇一項(xiàng)或多項(xiàng)意外傷害，投保人和保險(xiǎn)人還可約定指定車輛。該險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任為被保險(xiǎn)人遭受保單載明的意外傷害并因意外傷害導(dǎo)致身故或者殘疾的，保險(xiǎn)人依照約定給付保險(xiǎn)金保單載明保障期間的保險(xiǎn)責(zé)任是合法有效的，保障內(nèi)容是合同的一部分，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，是法院需要查明的內(nèi)容，其不應(yīng)屬于免責(zé)條款范圍?！督K省高級人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問題的討論紀(jì)要》第二條載明：人民法院應(yīng)當(dāng)審查保險(xiǎn)條款關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的具體規(guī)定，以確定事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的，無需審查事故是否屬于免責(zé)范圍以及相關(guān)免責(zé)條款的效力。因此本案對保險(xiǎn)責(zé)任的約定合法有效，上訴人不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
被上訴人彭X辯稱：被上訴人在上訴人處投保的機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)，雙方之間的保險(xiǎn)合同依法成立，合法有效，但是被上訴人在投保時(shí)，上訴人沒有向被上訴人給付正式的保險(xiǎn)單或其他的保險(xiǎn)憑證，同時(shí)也沒有將該保險(xiǎn)相關(guān)的責(zé)任免除條款以書面或者口頭的形式向被上訴人進(jìn)行告知，上訴人的上訴請求不能成立，請求二審駁回上訴，維持原判。
彭X一審訴訟請求：1、要求某保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金323660元；2、某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
一審法院審理查明事實(shí)：2018年1月22日，彭X在某保險(xiǎn)公司投保了《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》，保障內(nèi)容為：1、駕駛或乘坐非營運(yùn)汽車意外傷害身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額￥400000.00元；2、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額￥8000.00元，每次事故免賠額：￥100.00元，給付比例：80.00%；3、意外住院津貼，每人保險(xiǎn)金額￥10800.00元，每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)：￥60.00元，每次免賠天數(shù)：3天，每次最高給付津貼日數(shù)90日，總給付日數(shù)180日。保險(xiǎn)期間為2018年1月23日零時(shí)起至2019年1月22日二十四時(shí)止。
2018年3月7日，彭X駕駛蘇Ｇ×××××號兩輪摩托車與案外人張端奎駕駛的三輪汽車發(fā)生碰撞，彭X受傷，該起交通事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間。灌云縣公安局交通警察大隊(duì)對該起事故出具了道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定彭X承擔(dān)事故的主要責(zé)任。2018年9月19日，彭X委托連云港市灌云縣人民醫(yī)院司法鑒定所對其傷情進(jìn)行了鑒定，彭X的傷情分別構(gòu)成人體損傷致殘程度分級八級、十級、十級、十級殘疾。
另查明，彭X發(fā)生交通事故時(shí)駕駛的兩輪摩托車為彭X本人所有，彭X的駕駛證為E照，準(zhǔn)駕車型為兩輪摩托車。
還查明，連云港市海州區(qū)人民法院于2018年10月29日立案受理了彭X訴張端奎、安誠財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司連云港中心支公司、第三人紫金財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司連云港中心支公司機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，該院制作的（2018）蘇0706民初8603號民事判決書對彭X醫(yī)療費(fèi)支出金額認(rèn)定為254830.34元，住院天數(shù)認(rèn)定為72天。
又查明，《交通出行人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第2.2.2殘疾保險(xiǎn)責(zé)任條款約定，被保險(xiǎn)人自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083—2013）（由中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會發(fā)布，保監(jiān)發(fā)〔2014〕6號，簡稱《評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》）所列傷殘程度之一的，保險(xiǎn)人按《評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以本保險(xiǎn)合同上所載的該項(xiàng)意外傷害對應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。如第180日仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行傷殘?jiān)u定，并據(jù)此給付殘疾賠償金。(1)被保險(xiǎn)人因同一意外傷害造成兩處或兩處以上傷殘的，保險(xiǎn)人根據(jù)《評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》規(guī)定的多處傷殘?jiān)u定原則給付殘疾保險(xiǎn)金?！度松肀ｋU(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）前言部分約定：本標(biāo)準(zhǔn)對功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級，將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級相差10%；第4.4條多處傷殘的評定原則約定：當(dāng)同一保險(xiǎn)事故造成兩處或兩處以上傷殘時(shí)，應(yīng)首先對各處傷殘程度分別進(jìn)行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級，最高晉升至第一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評定。
一審法院認(rèn)為，彭X在某保險(xiǎn)公司投?！稒C(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)合同依法成立，合法有效。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。但是彭X在投保時(shí)，某保險(xiǎn)公司并未向彭X出具保單或者其他保險(xiǎn)憑證，單從保險(xiǎn)合同的名稱來看，該保險(xiǎn)是機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)，而兩輪摩托車屬于機(jī)動車。但是在該保險(xiǎn)合同的保障內(nèi)容部分第2條，將保險(xiǎn)合同名稱中的機(jī)動車限定為非營運(yùn)汽車，在合同特別約定欄將非營運(yùn)汽車限定為家庭自用汽車、非營運(yùn)客車。因此，某保險(xiǎn)公司對于該免責(zé)的事由應(yīng)該以書面或者口頭的形式向彭X作出提示及明確說明，否則該免責(zé)條款不發(fā)生效力。某保險(xiǎn)公司辯稱，投保時(shí)業(yè)務(wù)員對每一個(gè)險(xiǎn)種所對應(yīng)的保障項(xiàng)目都有陳述，彭X對此否認(rèn)，某保險(xiǎn)公司未能舉證證明已向彭X作出提示及明確說明，因此對某保險(xiǎn)公司認(rèn)為其不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的抗辯，一審法院不予支持。某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對彭X在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生交通事故造成的損失進(jìn)行賠償。彭X的傷情分別構(gòu)成一處八級，三處十級傷殘。根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，彭X三個(gè)十級傷殘應(yīng)晉升為九級傷殘，那么彭X的傷殘最高等級為八級。因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償彭X殘疾保險(xiǎn)金400000元×30%，即120000元。彭X支出的醫(yī)療費(fèi)用為254830.34元，扣除每次事故的免賠額100元，按照80%的比例進(jìn)行賠付，已經(jīng)超出8000元的保險(xiǎn)金額，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照8000元賠償彭X意外傷害醫(yī)療費(fèi)用。彭X一共住院72天，彭X自認(rèn)入院3次，每次住院免賠3天，某保險(xiǎn)公司應(yīng)該按照63天向彭X賠償住院津貼，即60元/天×63天=3780元。綜上，某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付彭X保險(xiǎn)金131780元。綜上，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十三條、第十七條、第四十六條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，一審法院判決如下：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)給付彭X保險(xiǎn)金131780元；二、駁回彭X其他的訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)2900元（減半收取，彭X已預(yù)交），由彭X承擔(dān)1432元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)1468元。
二審期間，雙方均未提交新證據(jù)。經(jīng)審查，一審判決對于事實(shí)的認(rèn)定屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
二審爭議焦點(diǎn)：涉案事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
本院認(rèn)為，彭X駕駛證為E照，其為涉案蘇Ｇ×××××兩輪摩托車在某保險(xiǎn)公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)，簽單日期2018年1月22日，同日，彭X在某保險(xiǎn)公司購買“機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)”，以上同日在同一保險(xiǎn)公司購買的兩份涉及機(jī)動車的保險(xiǎn)，表明彭X對“機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)”中的機(jī)動車包含兩輪摩托車的認(rèn)知具有正當(dāng)合理性，而某保險(xiǎn)公司沒有證據(jù)證明其為彭X辦理“機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)”時(shí)，對兩輪摩托車不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍作出明確的提示說明。彭X作為涉案兩輪摩托車駕駛?cè)?，其投保了“機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)”，因駕駛兩輪摩托車發(fā)生涉案事故，系機(jī)動車交通事故，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依法承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任，一審判決結(jié)果并無不當(dāng)。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決結(jié)果正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2936元（某保險(xiǎn)公司已預(yù)交），由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長　曹守軍
審 判 員　任　慧
審 判 員　周文元
二〇一九年十一月二十日
法官助理　楊　沖
書 記 員　張　敏