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（2019）川14民終1343號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 眉山市中級(jí)人民法院 2019-12-19

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省樂山市高新區(qū)。
負(fù)責(zé)人：劉XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：秦XX，四川正心律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：丹棱縣凌云陶瓷有限公司，住所地丹棱縣。
法定代表人：張XX。
委托訴訟代理人：徐XX，四川坤宏律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：李XX，女，漢族，住四川省夾江縣，該公司職工。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱：聯(lián)合財(cái)保樂山公司）因與被上訴人丹棱縣凌云陶瓷有限公司（以下簡(jiǎn)稱：凌云公司）責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省丹棱縣人民法院（2019）川1424民初639號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月27日受理后，依法組成合議庭并于2019年12月13日公開開庭進(jìn)行審理。上訴人聯(lián)合財(cái)保樂山公司的委托訴訟代理人秦XX、被上訴人凌云公司的委托訴訟代理人徐XX、李XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
聯(lián)合財(cái)保樂山公司上訴請(qǐng)求：1、撤銷原判，發(fā)回重審或者改判駁回凌云公司的訴訟請(qǐng)求。2、一、二審訴訟費(fèi)由凌云公司負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：1、傷者劉少明與凌云公司之間屬于勞動(dòng)合同關(guān)系，凌云公司與上訴人之間屬于商業(yè)保險(xiǎn)合同關(guān)系。一審未分清二者之間的區(qū)別，認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。2、保險(xiǎn)合同明確約定應(yīng)當(dāng)適用《人體損傷致殘程度分級(jí)》對(duì)傷者的傷殘等級(jí)進(jìn)行評(píng)定。該約定不是免責(zé)條款，是凌云公司接受該約定并同意的合同內(nèi)容，一審認(rèn)定上訴人沒履行提示義務(wù)條款不產(chǎn)生效力是適用法律錯(cuò)誤。
凌云公司答辯稱，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，只要認(rèn)定為工傷就應(yīng)當(dāng)予以賠付。工傷保險(xiǎn)條例有規(guī)定，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，鑒定的依據(jù)就是GBXXX180-2014勞動(dòng)者工傷評(píng)殘這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。如果按照上訴人的觀點(diǎn)，勞動(dòng)者的工傷尤其是職業(yè)病根本無(wú)法完成鑒定。上訴人提供的合同文本中的這一評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)在其他保險(xiǎn)公司的合同文本中均進(jìn)行了變更，故這一條約定是無(wú)效的。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
凌云公司一審訴訟請(qǐng)求：1.判令被告支付原告?zhèn)麣埍ｋU(xiǎn)賠償金60000元。2.被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審認(rèn)定事實(shí)如下：2018年3月30日，凌云公司向聯(lián)合財(cái)保樂山公司投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)02185111250504D4000002，為109名雇員記名投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，劉少明在該雇員名單中，凌云公司并未依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定為劉少明繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。保單載明保險(xiǎn)費(fèi)76300元，保險(xiǎn)期間為2018年4月15日零時(shí)起至2019年4月14日二十四時(shí)止，保險(xiǎn)賠償限額60萬(wàn)元。該保單適用《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》（中華聯(lián)合（備案）2017號(hào)），傷殘賠償根據(jù)傷殘等級(jí)按照雙方約定比例賠付，其中傷殘十級(jí)按照10%賠償。該《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》第三條載明：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，凡被保險(xiǎn)人的員工雇員在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū)）受雇用期間從事被保險(xiǎn)人的工作，而遭受意外事故或患與工作有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)性疾病所致傷、殘或死亡，符合國(guó)務(wù)院頒布的《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條規(guī)定可認(rèn)定為工傷的，依照中華人民共和國(guó)法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)下列賠償：（一）死亡賠償金；（二）殘疾賠償金；（三）醫(yī)療費(fèi)用；（四）誤工費(fèi)用?！?。第二十九條約定：“在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，造成員工雇員人身傷亡的，保險(xiǎn)人按以下方式計(jì)算賠償：…（二）殘疾賠償金：依保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾等級(jí)鑒定書，在保險(xiǎn)合同所附《殘疾賠償比例表》規(guī)定的百分比乘以每人死亡殘疾責(zé)任限額的數(shù)額內(nèi)賠償；殘疾等級(jí)參照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布《人體損傷致殘程度分級(jí)》（2017年1月1日起施行）確定。…”。
2018年6月5日，凌云公司雇員劉少明因在工廠車間搬運(yùn)模塊時(shí)，模塊掉落扎傷左足第4趾。于2018年6月5日至2018年7月5日在眉山市人民醫(yī)院住院治療。眉山市人力資源和社會(huì)保障局2018年11月21日作出工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定劉少明為工傷。眉山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定劉少明符合傷殘十級(jí)。凌云公司與劉少明于2019年4月5日達(dá)成和解協(xié)議，凌云公司支付了劉少明的全部醫(yī)療費(fèi)用，另根據(jù)和解協(xié)議已向劉少明支付其他各項(xiàng)賠償費(fèi)用6萬(wàn)元。
一審認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是雙方《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》中第二十九條關(guān)于殘疾賠償金殘疾等級(jí)確定相應(yīng)條款約定的效力問題。雙方《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》第三條明確約定保險(xiǎn)人賠付的前提是投保人的員工雇員構(gòu)成工傷，雙方對(duì)于劉少明在2018年6月5日工作時(shí)受傷構(gòu)成工傷并無(wú)爭(zhēng)議。依照該條款約定及投保人為劉少明購(gòu)買工傷保險(xiǎn)的情況看，凌云公司向聯(lián)合財(cái)保樂山公司投保的目的是降低其員工雇員發(fā)生工傷時(shí)的賠償風(fēng)險(xiǎn)，并非屬于為其員工雇員提供的福利待遇。依照其投保目的和《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，對(duì)殘疾賠償金殘疾等級(jí)確定通常應(yīng)當(dāng)參照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2014）來(lái)確定。當(dāng)然，該標(biāo)準(zhǔn)并非唯一標(biāo)準(zhǔn)，雙方也可在充分磋商的前提下自由約定賠付條件、賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付金額等內(nèi)容。雙方當(dāng)然有權(quán)在充分磋商的前提下約定賠付殘疾賠償金殘疾等級(jí)參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》來(lái)確定，正如雙方在保險(xiǎn)單上單獨(dú)約定傷殘賠付比例一樣，通過單獨(dú)或特別約定變更《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》中有關(guān)格式條款來(lái)確定雙方的磋商成果。而雙方《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二十九條第（二）項(xiàng)關(guān)于殘疾賠償金殘疾等級(jí)參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》確定的條款系保險(xiǎn)人提供的格式條款，保險(xiǎn)人并未對(duì)相應(yīng)條款進(jìn)行字體加粗等足以引起投保人注意的方式進(jìn)行提示，也沒有提供證據(jù)證明對(duì)相應(yīng)的條款進(jìn)行了明確說(shuō)明，該條款與投保人的投保目的存在部分沖突，有可能出現(xiàn)參照工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成殘疾而依照約定標(biāo)準(zhǔn)不構(gòu)成殘疾的情況，也有可能出現(xiàn)參照工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)殘疾等級(jí)較高而依照約定標(biāo)準(zhǔn)殘疾等級(jí)較低的情況，并未非雙方進(jìn)行充分磋商達(dá)成合意的特別約定。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條的規(guī)定，相應(yīng)格式條款屬于加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的情形，應(yīng)屬無(wú)效條款。因此對(duì)殘疾等級(jí)確定應(yīng)當(dāng)參照通常的與雙方保險(xiǎn)目的和性質(zhì)一致的《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2014）來(lái)確定。故一審對(duì)聯(lián)合財(cái)保樂山公司參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)劉少明殘疾等級(jí)重新鑒定的申請(qǐng)不予準(zhǔn)許。聯(lián)合財(cái)保樂山公司應(yīng)當(dāng)依照雙方對(duì)殘疾賠償金的其他有效約定向凌云公司賠付60000元。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十九條規(guī)定，判決：被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告丹棱縣凌云陶瓷有限公司60000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1300元，減半收取計(jì)650元（原告已預(yù)交），由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中雙方均未提交新的證據(jù)。
二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審查明事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本院二審中雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：聯(lián)合財(cái)保樂山公司是否應(yīng)當(dāng)對(duì)凌云公司進(jìn)行理賠。
聯(lián)合財(cái)保樂山公司認(rèn)為凌云公司雇員劉少明不符合保險(xiǎn)合同中約定的達(dá)到《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)殘疾等級(jí)，故理賠條件不成就。我們注意到，聯(lián)合財(cái)保樂山公司《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》第三條是雙方關(guān)于“保險(xiǎn)責(zé)任”的約定，保險(xiǎn)責(zé)任是保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)損失補(bǔ)償或者人身保險(xiǎn)金給付的責(zé)任，也即保險(xiǎn)合同中約定由保險(xiǎn)人承擔(dān)的危險(xiǎn)范圍，這既是保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)的保障責(zé)任，也是負(fù)責(zé)賠償和給付保險(xiǎn)金的依據(jù)和范圍，同時(shí)還是被保險(xiǎn)人要求保障的責(zé)任和獲得賠償或給付的依據(jù)和范圍。該條約定明確了三方面問題：一是保險(xiǎn)理賠條件，即保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人的雇員在中國(guó)境內(nèi)從事雇傭工作期間受傷致殘或死亡，符合《工傷保險(xiǎn)條例》被認(rèn)定為工傷；二是依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任；三是賠償項(xiàng)目，包括死亡賠償金、殘疾賠償金、醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)用。而第二十九條是關(guān)于“賠償處理”的約定，約定了賠償計(jì)算方式，其中殘疾等級(jí)參照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級(jí)》確定。結(jié)合前述兩條約定內(nèi)容分析，第三條中明確賠付的前提是“雇員被認(rèn)定為工傷”，而依照法律規(guī)定，認(rèn)定工傷評(píng)殘參照標(biāo)準(zhǔn)是《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》；但第二十九條又約定殘疾等級(jí)參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)?？陀^上，這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是有一定差異的，而標(biāo)準(zhǔn)差異有可能導(dǎo)致結(jié)果的差異。由此推論，如果雇員參照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》評(píng)為殘疾，但參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》不能評(píng)為殘疾，則聯(lián)合財(cái)保樂山公司將不承擔(dān)賠償責(zé)任。但是作為保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償和給付保險(xiǎn)金的依據(jù)和范圍條款的《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》第三條“保險(xiǎn)責(zé)任”并未對(duì)此予以明確，第二十九條“賠償處理”雖不是標(biāo)明的免責(zé)條款，但其內(nèi)容隱含對(duì)保險(xiǎn)人責(zé)任免除的約定，屬于保險(xiǎn)合同中的隱性免責(zé)條款。對(duì)此，保險(xiǎn)人亦應(yīng)當(dāng)進(jìn)行明確說(shuō)明。聯(lián)合財(cái)保樂山公司并未就其盡到明確說(shuō)明義務(wù)進(jìn)行舉證，故應(yīng)由其承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。本案中凌云公司雇員劉少明已被認(rèn)定為工傷，凌云公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，因此，凌云公司要求聯(lián)合財(cái)保樂山公司在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)進(jìn)行理賠，理?yè)?jù)充分，一審予以支持并無(wú)不當(dāng)。
綜上，聯(lián)合財(cái)保樂山公司上訴理由不成立，其請(qǐng)求應(yīng)予駁回。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1300元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　王　敏
審判員　辛利平
審判員　覃　棱
二〇一九年十二月十九日
書記員　陶　作