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廣東車險理賠服務指引

（2024年修訂）

為切實保護保險消費者合法權(quán)益，建立廉潔從業(yè)行業(yè)規(guī)范，規(guī)范車險理賠人員廉潔從業(yè)行為，強化清廉從業(yè)考核評價，不斷提升車險理賠服務質(zhì)量，厚植清廉金融文化基礎(chǔ)，更好樹立行業(yè)職業(yè)形象，特制定《廣東車險理賠服務指引》，鼓勵各公司根據(jù)公司實際情況，在落實本指引要求的基礎(chǔ)上，制訂實施更高的服務標準。

一、本指引適用于駐粵各經(jīng)營車險業(yè)務的財產(chǎn)保險公司（以下簡稱保險公司）。

二、車險理賠服務要點

（一）多渠道受理報案，科學高效調(diào)度

保險公司受理報案時，應通過公司自有系統(tǒng)主動檢索并校驗，減少人工登記內(nèi)容，加快受理效率，提升客戶報案受理體驗。保險公司應建立完善、科學的調(diào)度體系，利用信息化手段精準調(diào)度，提高效率。

（二）鼓勵開展線上化查勘，規(guī)范線下查勘

保險公司應通過移動終端自助、遠程線上指引、現(xiàn)場查勘等多方式開展理賠查勘服務。非應急狀態(tài)時，查勘員應在接到報案的5分鐘內(nèi)聯(lián)系客戶，進行案情確認及理賠指引。查勘員與客戶的溝通應做到及時、禮貌、友好，提高客戶體驗，樹立行業(yè)良好形象。

簡易案件在客戶同意的情況下，應積極通過移動終端、遠程線上指引等方式快速處理，明確有效地指引客戶正確拍攝環(huán)境照片、車輛受損部位照片、車架號以及有效證件。在確認案件責任、車輛受損部位無爭議情況下，以文字形式發(fā)送清晰的客戶定損理賠指引，協(xié)助被保險人完成理賠授權(quán)，防止指引內(nèi)容模棱兩可。

需開展現(xiàn)場查勘或者客戶要求現(xiàn)場查勘的案件，保險公司現(xiàn)場查勘工作應符合下列要求：

1.查勘工具：理賠查勘車有明確的公司標志，配備基本救援工具（至少包含急救醫(yī)療包、千斤頂、手電筒、滅火筒、拖車繩、電瓶接線、警示反光牌等）。

2.人員著裝：查勘員著裝整齊，身著工裝或商務正裝，佩戴理賠工牌。

3.到勘時效：查勘員應主動與客戶約定到達時間。交通順暢時，市區(qū)30分鐘內(nèi)到勘，偏遠地區(qū)60分鐘內(nèi)到勘。出發(fā)前導航顯示所需時間超出上述要求或途中出現(xiàn)突發(fā)事件需延長到達時間的，應及時聯(lián)系客戶解釋原因，尋求諒解。

4.現(xiàn)場關(guān)懷：查勘員主動出示工作證，提醒客戶移至安全區(qū)域，視情況遞上瓶裝礦泉水等。查勘完畢后，主動告知客戶后續(xù)理賠流程，如發(fā)送索賠須知等。

（三）簡化理賠手續(xù)

通過科技手段，共享承保與理賠的單證核驗：一是各個環(huán)節(jié)最大限度免除客戶提供索賠單證；二是對于客戶在前置環(huán)節(jié)已提供的單證，原則上后續(xù)不再要求重復提供；三是鼓勵保險公司不斷簡化小額案件索賠單證，可針對被保險人為個人、七座以下、損失萬元以下且責任明確無爭議的純車損案件，推出零單證服務。四是積極推廣使用電子單證，提高理賠效率。

（四）及時、公開、透明開展定損

定損人員應根據(jù)保險事故車的受損程度，結(jié)合承修事故車輛的維修廠類型，確定事故損失金額，定損金額應及時、準確合理。自車輛到維修廠并通知保險公司定損后（大面積災害期間除外），維修金額5000元以內(nèi)的，3天內(nèi)出具定損方案；維修金額5000-10000元的，5天內(nèi)出具定損方案；維修金額10000元以上或特殊稀有車型的，主動與客戶協(xié)商處理方案。保險公司應當主動提供方便、快捷的客戶查詢渠道，供其查詢定損明細。

（五）主動跟蹤調(diào)解人傷理賠

保險公司應建立專業(yè)的人身傷亡案件（以下簡稱為“人傷”）管理團隊，為被保險人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務。應制定面訪機制，對于需進行面訪的人傷案件及時進行面訪關(guān)懷。

人傷查勘人員應主動聯(lián)系被保險人與事故受害人并添加客戶聯(lián)系方式，告知就診注意事項及后續(xù)理賠所需提供資料，線上持續(xù)跟進并根據(jù)初診病歷指引下一步就診措施；治療結(jié)束后主動參與被保險人與事故受害人之間的損害賠償調(diào)解工作，促成雙方達成滿意的結(jié)果。在被保險人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時，保險公司應積極主動協(xié)助被保險人做好訴訟案件處理工作，并將訴訟處理流程告知被保險人做好協(xié)助工作。

對需進行傷殘鑒定的人傷案件，保險公司應優(yōu)先推薦和引導傷者到當?shù)毓帕^高的傷殘鑒定機構(gòu)進行評定，確保評殘結(jié)果客觀公正。

保險公司應通過移動終端自助、遠程線上指引、現(xiàn)場等方式開展人傷查勘、調(diào)解、資料收集、授權(quán)等工作，為客戶提供方便、快捷、高效的人傷理賠服務。

（六）有效履行一次性告知義務

保險公司接收、記錄客戶提供的索賠資料時，應查驗索賠資料是否齊全。索賠資料不完整的，應當及時一次性通知客戶補充提供（客戶指投保人、被保險人、受益人或被保險人委托的第三方）；通知客戶補充的相關(guān)記錄證明應予以留存；索賠資料完整的，保險公司應向客戶出具簽收回執(zhí)并將該回執(zhí)備存一份。

（七）依法及時核定保險責任

對于索賠資料齊全的案件，保險公司應根據(jù)法律法規(guī)和保險合同約定，在規(guī)定時限內(nèi)核定是否屬于保險責任：

1.交強險：應在5日內(nèi)作出核定。如不屬于保險責任的，應在核定保險責任時限日期內(nèi)書面說明理由。

2.商業(yè)險：應在30日內(nèi)作出核定，合同另有約定的除外。如不屬于保險責任的，應自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由。

（八）依法及時支付保險賠款

對屬于保險責任的，保險公司應在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務。商業(yè)險合同對賠償或者給付保險金的期限另有約定的，按照約定履行。

保險公司自收到索賠請求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對賠償數(shù)額不能確定的，應根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。最終確定賠償數(shù)額后，支付相應差額。

（九）主動化解糾紛，不惜賠、不拖賠

保險公司應建立投訴處理機制，設(shè)立消費者權(quán)益保護部或者咨詢投訴崗位，向社會公布各級機構(gòu)車險理賠投訴聯(lián)系方式，接受社會監(jiān)督。

1.設(shè)立專崗人員負責受理客戶理賠投訴。

2.對銀行保險監(jiān)管部門轉(zhuǎn)辦的車險理賠投訴信訪事項，應依法及時處理。

3.安排專人負責接待上門投訴的客戶，盡最大努力及時解決。無法及時解決的，明確答復時限。

當案件發(fā)生爭議時，應積極與當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，保險公司應主動協(xié)助當事人做好爭議解決處理工作，并由當事人從下列兩種合同爭議解決方式中選擇一種：

1.提交保險單載明的仲裁委員會仲裁；

2.依法向人民法院起訴。

（十）鼓勵提供多種增值服務

鼓勵保險公司結(jié)合經(jīng)營實際，依法合規(guī)為客戶提供多樣化的增值服務，提升理賠服務水平，以服務促行業(yè)品質(zhì)提升。

（十一）做好大災理賠服務

涉及重大災害的車險理賠參照中保協(xié)《車險大災理賠指引（臺風暴雨洪澇災害）（試行）》的服務標準執(zhí)行。

三、禁止性行為

保險公司應厚植清廉文化，嚴格執(zhí)行清廉從業(yè)相關(guān)要求，誠實守信、依法合規(guī)地提供車險理賠服務，嚴禁發(fā)生下列行為：

（一）索要或接受任何形式賄賂

（二）參與或縱容制造虛假賠案

（三）私自參與理賠關(guān)聯(lián)方活動

（四）私自委托無資質(zhì)人員代理

（五）泄露工作信息和客戶信息

（六）人為調(diào)整數(shù)據(jù)或虛構(gòu)信息

（七）伙同黃牛損害消費者權(quán)益

（八）侵占或私自處理損余物資

（九）經(jīng)營或參股理賠關(guān)聯(lián)業(yè)務

（十）違規(guī)用車和工作期間飲酒

四、保障機制

（一）省保協(xié)原則上每年組織開展一次行業(yè)車險理賠服務培訓，建立車險理賠服務測評機制，每半年組織開展一次車險理賠服務測評，測評結(jié)果反饋給各省級保險公司并抄送其總公司。

（二）保險公司應制定長效保障機制，主動將清廉文化相關(guān)政策法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定和內(nèi)部制度納入員工年度培訓計劃，原則上省級公司應每年至少開展兩次車險理賠服務培訓、每季度開展一次廉潔警示教育。相關(guān)培訓學習證明材料應留存?zhèn)洳?，并作為車險理賠服務綜合評分項。

（三）保險公司應組織從事車險理賠服務的員工簽署廉潔自律承諾書，組織與公司合作的第三方業(yè)務單位簽署誠信經(jīng)營承諾書并留存?zhèn)浒浮?/span>

（四）保險公司應建立線上、線下舉報通道，對外公開固定的信訪地址、聯(lián)系人以及至少一個固定的郵箱和電話號碼，并做好定期維護，確保郵箱能接收、電話能接通，強化社會監(jiān)督，持續(xù)推動不敢腐、不能腐、不想腐。

五、本指引由廣東省保險行業(yè)協(xié)會產(chǎn)險工作委員會負責解釋，自印發(fā)之日起施行，《廣東車險理賠服務指引（試行）》(粵保協(xié)發(fā)〔2022〕81號)同時廢止。

內(nèi)容來源：廣東省保險行業(yè)協(xié)會