為什么要區(qū)別對待商業(yè)醫(yī)療險的被保險人？這是因為在商業(yè)醫(yī)療險的被保險人中有一部分人享有社會醫(yī)療保險，而在商業(yè)醫(yī)療險方面原先的一致待遇，反而是對部分享有社會醫(yī)療保險的被保險人不公平的對待。
經(jīng)常聽到投保商業(yè)醫(yī)療險的當事人對保險公司的種種不滿，最近有幾位又集中反映了商業(yè)醫(yī)療險中的拒賠社保已經(jīng)支付的部分的不合理現(xiàn)象：
2005年2月，陳先生因在健身房健身時右腳意外受傷住院30天，花去醫(yī)療費用10000余元。陳先生在公家機關(guān)工作，單位為其辦理的社會保險中自然不缺社會醫(yī)療保險(簡稱醫(yī)保)，因此陳先生出院結(jié)賬時，醫(yī)保部分支付了6000多元，個人支付了現(xiàn)金3000多元。陳先生個人支付的部分，后來由健身房的業(yè)主賠付了。此前2003年，陳先生曾在某保險公司投保了“住院安心”保險。事發(fā)后，陳先生提出理賠申請，保險公司依據(jù)保險條款，支付醫(yī)療保險津貼和住院手術(shù)津貼共1200余元，但對于醫(yī)保已支付的6000多元不再理賠。為此，陳先生認為保險公司的做法沒有根據(jù)，多次與保險公司進行交涉，均沒有結(jié)果。
無獨有偶。
林小姐也碰到這樣的問題：林小姐因乳房疾病，住院手術(shù)，總共花去五千元醫(yī)療費。醫(yī)保統(tǒng)籌支付了兩千余元，近三千元由林小姐自己用現(xiàn)金支付。事后，林小姐依據(jù)住院醫(yī)療條款和安心條款，向保險公司申請理賠 。但保險公司審核后，只支付了定額補貼的部分和林小姐用現(xiàn)金支付的醫(yī)療費的80%，其他社保統(tǒng)籌支付的部分，完全不給理賠。林小姐再三要求保險公司解釋，保險公司的解釋就是保單上的一句話，按照你“實際支出”的部分給與理賠。讓林小姐更加氣憤的是，保險公司最后竟說出這樣的話來：保險是補償你的損失，你住院治療后的醫(yī)療費用，社保也支付了，我們也理賠了，你也就沒有什么損失了。如果我們連社保已經(jīng)支付的也給你理賠，那你拿的不是比付出的還要多，那你不是不當?shù)美藛幔?/DIV>
陳先生疑惑重重而無可奈何，林小姐怒氣沖沖且百思不解：社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付，不是我的實際支出，難道是保險公司的實際支出？保險公司憑什么因為社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付而獲益？在投保時，保險公司也沒有因為我享有社會醫(yī)保而對我有任何優(yōu)待，不享有醫(yī)保的人賠得比我多，這公平嗎？保險公司難道不知道這種差別嗎？還是故意在我們投保時假裝糊涂，明知我們有醫(yī)保還實行同一費率？
社會醫(yī)保是國家強制性的醫(yī)療保險制度，它的基本醫(yī)療費用由我們單位和我作為職工的個人共同繳納。單位為我支出的部分也是因我的工作而享受的福利，醫(yī)保為職工支付的醫(yī)療費，實際上就是我們職工自己的工作而得到的待遇，是我們自己在履行了相應(yīng)的交費義務(wù)后享有的權(quán)利。保險公司憑什么扣下？
當時保險公司在銷售他的保險時，從來沒有告知社會醫(yī)保支付的他可以不理賠？保險合同上也沒有這個免責(zé)條款�！皩嶋H支出”是個什么東西？那不是打迷魂仗、忽悠老百姓嗎？
聽了這些當事者的投訴，筆者深以為然：一些保險公司形象不佳，哪里是老百姓對你有偏見。分明是你這些不合情理、不能自圓其說的硬生生的拒賠行為，導(dǎo)致了當事人對你的不滿。由此口口相傳，所謂社會自有公論。而社會公論不是你有組織地去評幾個獎、贊助幾個項目就可以湮滅的。
這種不合情理的狀況在拖延了多年之后，終于有了改變的可能。
由今年九月一日起施行的由保監(jiān)會頒布的《健康保險管理辦法》，終于面對了這一被詬病已久的做法。該辦法第二十二條規(guī)定：“保險公司設(shè)計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待�！�
第二十九條規(guī)定：“保險公司銷售費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費用補償型醫(yī)療保險的情況。
保險公司不得誘導(dǎo)被保險人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品�！�
自然，未來相關(guān)醫(yī)療險在條款的設(shè)計和費率的厘定上，應(yīng)當區(qū)別對待被保險人，在設(shè)計投保單時，保險人應(yīng)當詳細說明享有醫(yī)保和不享有醫(yī)保的被保險人的不同待遇，以使被保險人明了自己的權(quán)利，足以預(yù)見未來發(fā)生保險事故時，自己可以享有的權(quán)利。而不是如現(xiàn)在的醫(yī)療險，令被保險人不知其葫蘆里賣的什么藥。
《健康保險管理辦法》生效后，也有一個不容回避的問題：未來發(fā)生如本文陳先生和林小姐的狀況，保險公司該如何合理的解決呢？對此，保險監(jiān)管部門是應(yīng)該制定一個統(tǒng)一的規(guī)范，還是任由各保險公司自行其事呢？
注：本文原載＜新聞晚報＞二００六年九月二十五日 保險周刊 |
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