2006年3·15國際消費者權(quán)益保護(hù)日將至。
但凡購買保險產(chǎn)品，接受保險服務(wù)的都應(yīng)被視為保險產(chǎn)品的消費者。
根據(jù)中華人民共和國消費者權(quán)益保護(hù)法第八條：“消費者享有知悉其購買、使用的商品或者接受的服務(wù)的真實情況的權(quán)利”的規(guī)定所確立的消費者的知情權(quán)。對于保險產(chǎn)（商）品，保險公司也同樣應(yīng)該向保險消費者詳解保險產(chǎn)品功用，即保險責(zé)任的范圍；詳解保險條款、概念、文字的內(nèi)涵，并給予符合規(guī)范的、符合常理的解釋。
重疾險如何賠
最近，某保險公司的重大疾病保險所引發(fā)的風(fēng)波和爭議，很大程度上是保險消費者的知情權(quán)受到了侵害。
重大疾病保險，按通常的理解應(yīng)該是被保險人患了保險合同所指定的某一重大疾病時，保險公司即應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。但一些保險消費者漸漸發(fā)現(xiàn)，雖說投保的是重大疾病險，但一些條款的限制，導(dǎo)致“你不死的話，就別想拿到賠償”。
其實這個問題早就存在。九十年代末，上海就發(fā)生了何思遠(yuǎn)左腎因患癌被手術(shù)切除索賠案：1996年，何思遠(yuǎn)購買了某保險公司推出將意外險與疾病險捏在一起的“100萬元保額”的新險種，共列了168種疾病，比如每缺損一顆牙齒賠1萬元，小腸切除二分之一賠30萬元，切除一個腎賠40萬元……”當(dāng)時身為宏遠(yuǎn)公司總經(jīng)理何思遠(yuǎn)買下一份保單，每年付保費7.38萬元。
不料，2年半后，何思遠(yuǎn)的左腎因患癌被手術(shù)切除。此時保險公司拒賠。并在法庭上振振有辭：一只腎失去不能算全殘，只有失去了兩只腎才能算全殘，才能得到理賠。此言一出，舉座皆驚：“失去了兩只腎還能活？”后來保險公司補(bǔ)償了何思遠(yuǎn)先生相當(dāng)滿意的款項，上海市盧灣區(qū)人民法院準(zhǔn)予原告撤訴了結(jié)。
重疾險該不該賠
重大疾病保險，按理說保的就是某一重大疾病，但條款的設(shè)計，卻變成了既要求被保險人患某一重大疾病，又要被保險人按指定的方法檢查、按指定的方法進(jìn)行手術(shù)，附加了特定條件的制約。問題是，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，無論是檢驗方法，還是手術(shù)方法都在改進(jìn)，可是重大疾病保險條款，相當(dāng)一部分還是上一世紀(jì)的，于是引發(fā)的矛盾爭議層出不窮。
最近云南就發(fā)生了這樣一個案件：董先生因患“急性壞死性胰腺炎”，在醫(yī)院接受了“插管引流”手術(shù)，保住了性命。治療共花去三萬多元治療費，董先生即依據(jù)其在2003年6月購買的某重大疾病保險，請求保險公司理賠，但保險公司發(fā)出拒賠通知書，認(rèn)為不屬于重大疾病的保險范圍。
原來保險合同中關(guān)于急性壞死性胰腺炎的注釋是這樣寫的：需進(jìn)行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療。按照注釋中的意思理解，只有進(jìn)行了注釋中所規(guī)定的治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)后，保險公司才會賠付。但醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為：壞死組織不一定是固體，胰腺壞死后滲出的液體同樣是壞死的組織，那么引流流出的實際上就是壞死的組織。于是，董先生認(rèn)為自己所做的引流手術(shù)應(yīng)該符合保險合同中規(guī)定的壞死組織清除一項，理應(yīng)得到賠償，但仍被拒絕。便將保險公司告上法庭。
法院在審理期間，委托云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心對董先生接受的“胰腺胰床引流術(shù)”和保險條款規(guī)定的“胰腺壞死組織清除術(shù)”的醫(yī)學(xué)界定進(jìn)行司法鑒定。鑒定結(jié)論是：這兩種手術(shù)都是治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)方式，二者的選擇是根據(jù)胰腺壞死的程度來決定的。
法院最終判決，由某保險公司支付董先生重大疾病保險金10萬元，并承擔(dān)相關(guān)利息和滯納金。
由重疾險引發(fā)的爭議，不是某一家保險公司的問題，而是整個行業(yè)的問題。
格式條款是否合法
上述這兩個問題和案件都表明，提供保險產(chǎn)品的保險機(jī)構(gòu)，其對保險產(chǎn)品的解釋義務(wù)要重于一般經(jīng)營者之于有形商品，消法所確定的是知情權(quán)，消費者有權(quán)了解，經(jīng)營者有義務(wù)回答和告知。而在保險中，保險法規(guī)定保險人應(yīng)當(dāng)主動告知，保險法第十七條：“訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容……”保險法第十八條：“保險合同中規(guī)定，有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的、保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”這是保險法加重對保險消費者的保護(hù)。
又鑒于投保人買的保險產(chǎn)品其實就是一份合同，而這份合同通常又是保險公司事先擬定的格式條款，所以保險法和合同法都對此作出了特別規(guī)定。合同法第四十一條規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋�！倍ｋU法第三十一條規(guī)定：保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋。
因此只有深刻理解消法對消費者的保護(hù)，保險法對保險消費者特殊的保護(hù)規(guī)定，才能真正保護(hù)保險消費者的利益。
上海市聯(lián)合律師事務(wù)所 貝政明
本文原載：新聞晚報 保險周刊 2006年3月13日 |
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