林紅兵：貝律師，我是在保險公司負責理賠工作的，經常會遇到通融賠付的問題，很難把握。有些我傾向賠，但不獲批準；有些我傾向不賠，但有認為應該賠。我一直在想如何正確把握通融賠付的尺度，使理賠工作的效率更高、效果更好。而這方面的研究、討論又很少。這是理賠工作的一個難點，希望和你一起探討一下。
貝政明：林先生，通融賠付，也有稱通融理賠，是保險理賠實務中一個很值得探討的問題或領域。我們有時看到一些案例，被稱之為通融賠付，其實不然。通融賠付在很多的情況下是被曲解了。比如有的把先予支付也稱做通融賠付。
林紅兵：那么，能不能給通融賠付下一個定義，以便平時可以準確的把握他的內涵和外延。
貝政明：要對通融賠付下一個大家都認可的準確的定義是困難的。但我們顧名思義的分析，賠付容易理解，賠償和支付（保險金），通融從其詞義上來講，是破例遷就，變通辦法予人方便。比如放寬條件、延長期限等。
林紅兵：那是不是可以認為，如果嚴格的按照保險條款，是不應該賠付的，但如果放寬一些條件，變通一些辦法，給予賠付，就是通融賠付。
貝政明：這樣理解是沒錯的。如果保險條款本身規(guī)定得很明確，按照條款賠付，也就不存在通融賠付的問題。但在保險條款規(guī)定得不很明確的情況下，介于兩可之間的時候，而由保險人和被保險人（或受益人）達成的賠付協議，才是通融賠付。
林紅兵：那么通融賠付的前提是保險條款本身有含糊的地方
貝政明：這是一種最常見的原因，其他還有比如投保人、被保險人的行為（情況）很難界定；保險人本身核保不嚴或其他疏忽。也就是在該賠與不該賠的界限很難劃定的情況下，而給予理賠的，才能夠看作是通融賠付。
林紅兵：前幾年，曾發(fā)生這樣一個案件：孫某夫婦每人投保了１００萬元人壽保險并繳納了保險費，保險公司同意承保并簽發(fā)了正式保單，不久孫某夫婦在外出途中發(fā)生車禍，當場死亡，保單受益人孫某夫婦的父母向保險公司索賠。保險公司認為，根據該公司投保規(guī)定，人身保險合同金額巨大的，應當報總公司批準并且必須經過體檢后方可承保，孫某夫婦違反了保險公司關于投保方面的規(guī)定，因此，該保單并沒有發(fā)生法律效力。保險公司據此作出了拒賠決定。孫某夫婦的父母不服，向法院起訴，要求保險公司承擔給付保險金的責任。法院經審理認為，該案中的保險合同違反了保險公司的投保規(guī)定，因此，保險合同無效，保險公司將預收的保險費返還孫某夫婦的父母，駁回孫某夫婦父母的訴訟請求。
法院判決后，保險公司出于人道主義的考慮，給予了孫某夫婦的父母８０萬元的一次性通融賠付。孫某夫婦的父母表示接受并放棄了上訴。
貝政明：這個案件是發(fā)生在1996年，法院的判決即使在當初也是很有爭議的�，F在是決不可能出現保單因為沒有總公司的批準而被認定為無效的判決。這是保險公司應賠而拒賠，并沒有通融之處。可能因為一審判決保險公司勝訴，保險公司本可不賠，現在居然賠了，豈不是保險公司的通融？其實按照當時經濟合同法的規(guī)定，合同的成立也無需上級公司的批準的，法官會看不清楚嗎？當時司法程序還沒有走完，保險公司也是見好就收吧。
林紅兵：我們在理賠中，會碰到一些大客戶，偶然他們發(fā)生一些事故，其實嚴格的講，不屬于保險責任，但我們通常都會以通融賠付的方式給予理賠。還有一些個案，比如意外保險和醫(yī)療保險，如果不賠付，影響很不好，或者很不合理，或者出于同情心，在金額不大的情況下，也會做出一些通融賠付的決定。
貝政明：這應該看作是保險公司正常展業(yè)的需要。通融賠付在國內有一些爭議。有的保險行業(yè)協會明訂條文將它視為不正當競爭的行為而列為禁止對象；有的保險公司將它列為正常的工作程序，并作為向客戶承諾的內容；還有的把他作為保險理賠的原則向客戶宣傳；更有的機構和保險公司訂立通融賠付的合同，作為某個經保險監(jiān)管機構批準的保險條款的補充。但我認為通融賠付適用的對象應該是條款含糊，介于兩可之間；行為難以界定；保險人本身有疏忽的情況。以上您講的有些屬于因關系而賠付；有些屬于因人情（人道）而賠付；有些屬于為形象而賠付。比較典型的是何思遠訴某保險公司因手術切除一個腎而索賠40萬元保險金的案件。保險公司認為缺損一個腎不構成全殘，只有缺損兩個腎才構成全殘方能夠理賠。但缺損兩個腎還能生存嗎？最后保險公司和被保險人達成和解，支付了何思遠“相當滿意”的補償金，何思遠撤訴了事。這就是保險條款本身的問題，按照條款似可不賠，但條款的不合理性因不賠而凸現。這時候保險公司不能一味強調條款的規(guī)定而自陷于不誠信的境地，應該給予通融賠付。 |
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