上海市聯(lián)合律師事務(wù)所-----貝政明律師
上月十二日的保險(xiǎn)周刊，刊登了筆者《意外傷害保險(xiǎn)的尷尬》一文，筆者指出：人們于常識(shí)中即可知曉：有些意外會(huì)造成死亡，有些死亡是由意外造成的；但死亡并不都是意外造成，意外也并不必然會(huì)造成死亡。這并不是繞口令，而是道出了一些意外傷害保險(xiǎn)處于的尷尬狀態(tài)。即在邏輯上的死亡與意外是交叉關(guān)系，而如何正確界定哪一個(gè)個(gè)案是由于意外造成的死亡，又如何準(zhǔn)確地排除哪一個(gè)個(gè)案的死亡不是由于意外造成。這對(duì)是否理賠是至關(guān)重要的。
這不，又一起死亡案件因?yàn)槭欠袷怯捎谝馔庠斐傻臓?zhēng)議，鬧上公堂，還相持不下：
去年5月下旬，陸先生和老伴一同參加了上海一家旅行社的“銀發(fā)之旅——北京六日游”活動(dòng)，并購(gòu)買了某保險(xiǎn)股份公司的“境內(nèi)旅行意外傷害保險(xiǎn)”。5月26日下午2時(shí)左右，陸先生在雨中游覽長(zhǎng)城時(shí)，因路滑不慎摔倒，頓時(shí)昏厥。同行的團(tuán)友趕緊將陸先生抬到長(zhǎng)城急救站，并撥打120電話求救。下午4時(shí)左右，陸先生被送到醫(yī)院。根據(jù)醫(yī)生診斷，陸先生“來(lái)院已死”。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院于次日（5月27日）出具的死亡醫(yī)學(xué)證明陸先生的死亡原因?yàn)椤帮B內(nèi)出血或猝死”。
陸先生去世后，其家屬通過(guò)旅行社聯(lián)系保險(xiǎn)公司。直到去年5月31日，陸先生的尸體在北京火化，期間，家屬?zèng)]有收到保險(xiǎn)公司的任何回音。
而到了去年8月，陸先生的家屬才收到保險(xiǎn)公司理賠中心在6月2日發(fā)出的回信。信中表示，理賠需要“死亡證明或驗(yàn)尸報(bào)告”。10月17日，陸先生的家屬收到一份正式的書面《拒賠通知書》：經(jīng)調(diào)查，陸先生的死亡是非外力因素造成的，根據(jù)有關(guān)法律和保險(xiǎn)合同，不予以理賠。
自然陸先生的家屬無(wú)法接受這一結(jié)論，于是雙方法庭上見(jiàn)。在法庭上：
保險(xiǎn)公司認(rèn)為，一，北京當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷陸先生的死因?yàn)椤帮B內(nèi)出血或猝死”，而這一死因?qū)π枰私馐怯捎谕鈧�是其自身疾病造成死亡的結(jié)論而言，并不明確。二，陸先生的家屬在火化尸體前，沒(méi)有告知保險(xiǎn)公司具體時(shí)間，使尸體沒(méi)有進(jìn)行病理解剖，導(dǎo)致無(wú)法調(diào)查真正死因。這是保險(xiǎn)公司拒絕理賠的兩個(gè)主要理由。
而原告方認(rèn)為：當(dāng)?shù)?20的記錄證明陸先生因“腦外傷”被送往醫(yī)院急救，醫(yī)生出具的診療報(bào)告表明陸先生在到醫(yī)院之前已經(jīng)死亡，其頭頂留有兩處長(zhǎng)約五六厘米的傷口，而同行的游客也都目睹了陸先生意外滑倒導(dǎo)致死亡的情況。此外，中國(guó)人保理賠中心在回信中，只提到理賠需要“死亡證明或驗(yàn)尸報(bào)告”，并沒(méi)有要求必須有驗(yàn)尸報(bào)告。
保險(xiǎn)公司曾在訴訟前要求家屬提供陸先生的“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)——門急診就醫(yī)記錄冊(cè)(自管)”和有關(guān)病歷資料，但家屬一直拒絕提供。因?yàn)閾?jù)保險(xiǎn)公司了解，陸先生生前患有高血壓，這使他們覺(jué)得對(duì)陸先生的死亡原因有進(jìn)一步了解的必要。而法院也將擇日繼續(xù)審理本案。
但是，對(duì)于保險(xiǎn)公司的上述三個(gè)理由，筆者并不以為然：
一、 陸先生的家屬在火化尸體前，已經(jīng)通知保險(xiǎn)公司陸先生旅游途中意外死亡，而死亡者的給予火化是必然的選擇。如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為有尸檢的必要，那應(yīng)該是保險(xiǎn)公司及時(shí)通知家屬：暫勿火化，有可能需要對(duì)尸體進(jìn)行病理解剖，以查明死因。如果保險(xiǎn)公司沒(méi)有及時(shí)告知家屬，那就不是家屬的責(zé)任。
二、 北京當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷陸先生的死因?yàn)椤帮B內(nèi)出血或猝死”，雖然這一結(jié)論對(duì)是由于外傷還是其自身疾病造成死亡，并不明確。但結(jié)合當(dāng)時(shí)120的記錄證明陸先生因“腦外傷”，死者頭頂留有兩處長(zhǎng)約五六厘米的傷口；而同行的游客也都目睹了陸先生意外滑倒導(dǎo)致死亡的情況。足以證明：陸先生是滑倒摔傷以致受傷而死。
至于醫(yī)院診斷陸先生的死因?yàn)椤帮B內(nèi)出血或猝死”，這更不是保險(xiǎn)公司可以拒賠的理由。因?yàn)殁�，并沒(méi)有涉及死亡的原因，猝死就是指意外的，非意料中突然的死亡。猝死的原因有很多，在醫(yī)學(xué)上大體可分為兩大方面：一種是因?yàn)樾脑葱栽颍簿褪切呐K本身造成的猝死，另外一大類原因是非心源性原因，也就是非心臟性的疾病造成的猝死，這是常見(jiàn)的。例如：觸電，溺水等等外因造成。而顱內(nèi)出血同樣可以因?yàn)橥鈧虮旧淼募膊∫稹ｊP(guān)鍵之處在于：陸先生是在摔倒并有明顯的外傷的情況下死亡。除非保險(xiǎn)公司有相反的證據(jù)，否則很難排除陸先生屬于意外死亡的結(jié)論。
三、至于保險(xiǎn)公司了解到，陸先生生前患有高血壓，而要求家屬提供陸先生身前的病歷資料。這是在找理由拒賠。即使陸先生有高血壓，難道就不會(huì)意外死亡？
意外與死亡的交叉關(guān)系，導(dǎo)致意外險(xiǎn)的尷尬局面。而保險(xiǎn)公司實(shí)在不宜明知會(huì)尷尬，偏向?qū)擂涡小?/DIV>
本文原載：2007年4月9日新聞晚報(bào)《保險(xiǎn)周刊》 |
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