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重大疾病保險理應(yīng)表里如一

[作者：沙銀華　　　時間：2006-12-17 23:04:35]

前些日子，“重大疾病保險”遭到了消費(fèi)者的質(zhì)疑，引起監(jiān)管部門的極大重視，發(fā)文提醒保險公司不要忽視消費(fèi)者的利益。

　　后又得知，南方消費(fèi)者提起的對“重大疾病保險”條款質(zhì)疑的非保險事故訴訟案件，原告同保險公司達(dá)成和解。

　　上述消費(fèi)者質(zhì)疑“重大疾病保險”的連環(huán)事件，其實已經(jīng)不是一朝一夕的事情了。

　　名不符實

　　早在2002年4月，北京某保險公司就曾因“重大疾病保險”引起了理賠糾紛，使得不少投保人對這一險種的保障范圍產(chǎn)生了質(zhì)疑�！爸卮蠹膊”ｋU”保的是治療所需的昂貴醫(yī)療費(fèi)用，還是因這些疾病的后遺癥帶來的財務(wù)損失？如果是偏重后者，這種保險的名稱就是名不符實的。

　　這里有一個簡單的案例：投保人與某保險公司簽訂了以自己為被保險人，自己為受益人的重大疾病終身保險合同。根據(jù)保險公司的資料顯示：“第一，若初次患十種大病之一時，先賠付２０萬元，身故時再賠付１０萬元；第二，保障的十種重大疾病包括：心臟病、冠狀動脈旁路手術(shù)、腦中風(fēng)、慢性腎衰竭、癌癥、癱瘓、重大器官移植手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻⒈l(fā)性肝炎、主動脈手術(shù)�！�

　　4年后，投保人突發(fā)腦中風(fēng)，隨即住院，實施了腦開顱排除淤血手術(shù)。38天后出院，病情基本上得到控制，無重大后遺癥。投保人請求支付疾病保險金，卻遭保險公司的拒絕。其理由為，投保人的這種情況不符合保險條款上的賠付標(biāo)準(zhǔn)，不能獲得賠償，并且應(yīng)當(dāng)繼續(xù)支付保險費(fèi)。

　　在該案中，“重大疾病保險”列舉了十種重大疾病為保障對象，腦中風(fēng)也是其中之一。問題是，分析該保險的條款，我們可以看出，該保險真正的保障對象不是該種疾病本身，而是疾病發(fā)生后的6個月，在專家醫(yī)生的診斷下，該疾病是否產(chǎn)生后遺癥，且必須是十分嚴(yán)重的后遺癥。具體點說,就是患者必須是植物人狀態(tài)，或單肢以上機(jī)能完全喪失，或兩肢以上運(yùn)動,或感覺障礙，使得投保人生活無法自理，喪失言語或咀嚼機(jī)能時，才能領(lǐng)取到重大疾病保險金。

　　以一概全

　　根據(jù)該保險條款的規(guī)定，我們可以清楚地理解為：該保險中“腦中風(fēng)”的部分，至少不是完整意義上的“重大疾病保險”，而只是疾病保險的其中一部分，應(yīng)該被稱為“重大后遺癥保險”才準(zhǔn)確。案中涉及到保險產(chǎn)品名稱和內(nèi)容不完全一致的情況，讓消費(fèi)者產(chǎn)生了誤解和困惑。

　　而從消費(fèi)者投保“重大疾病保險”的消費(fèi)意識來看，消費(fèi)者的愿望是在疾病發(fā)生的時候，也就是最需要花錢治療疾病的階段，能夠得到保險公司的保險金給付，用來緩解經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的狀況，以求得迅速治療疾病以免留下后遺癥。當(dāng)然，在病情已經(jīng)初步穩(wěn)定，后遺癥明顯出現(xiàn)之后，患者的經(jīng)濟(jì)也會發(fā)生很大的困難，但是，和急需大量的醫(yī)療費(fèi)用相比，保險的保障作用應(yīng)該首先關(guān)照前者，而非后者。

　　再回過頭看那樁非保險事故索賠案，消費(fèi)者從日常的生活經(jīng)驗以及上述的訴訟糾紛中，體會出“重大疾病保險”的具體條款，不僅在腦中風(fēng)的給付定義上存在一定的問題，在其他疾病的定義中也存在著某種不合理的因素。因此，消費(fèi)者必然會拿起法律的武器來自我維權(quán)。

　　在保險市場上，需方(消費(fèi)者)歷來屬于“弱勢群體”。對普通消費(fèi)者而言，保險是一個十分復(fù)雜的行業(yè)，有些保險條款就像一本“天書”。發(fā)生由消費(fèi)者提起的非保險事故索賠案，一方面說明我國消費(fèi)者正逐漸成熟，他們開始拿起訴訟的武器維護(hù)自己的權(quán)益；另一方面，也給了保險公司一個信號，由供方(保險公司)作為強(qiáng)勢群體控制保險市場的局面已經(jīng)開始松動，需方已開始積極參與市場了。這樣看來，“重大疾病保險”到了應(yīng)該重新審視的時候了。

　　(作者系日本生命基礎(chǔ)研究所中國室室長、主任研究員，中央財經(jīng)大學(xué)兼職教授)

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