案例分析《“醫(yī)�！敝Ц逗�，“商保”該不該再賠》？
作者：牟子健律師
案情：
吳某是一單位職工，其所在單位按照北京市的有關(guān)規(guī)定為他上了三險(xiǎn)，含養(yǎng)老、醫(yī)療（即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）、失業(yè)。后吳某又在A商業(yè)保險(xiǎn)公司投保了健康保險(xiǎn)，其中重大疾病保額5萬(wàn)元，住院醫(yī)療保額1萬(wàn)元，半年后，吳某因闌尾炎住院，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)8000元，其所在單位為他到社保中心報(bào)銷后，吳某又到A保險(xiǎn)公司要求理賠，被拒絕后訴至法院�！搬t(yī)�！敝Ц逗螅吧瘫！痹摬辉撛儋r呢？
要解決是否再次理賠，首先需要了解保險(xiǎn)法律行為的一些基礎(chǔ)知識(shí)和基本原則，在我國(guó)保險(xiǎn)分為財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和人身險(xiǎn)，與之相對(duì)應(yīng)的是它的2個(gè)固有職能：補(bǔ)償損失和經(jīng)濟(jì)給付，也就是《保險(xiǎn)法》第2條規(guī)定的關(guān)于保險(xiǎn)的定義。與補(bǔ)償損失這一職能相對(duì)應(yīng)的一個(gè)基本原則是“補(bǔ)償原則”，即：在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中（注：包括人身保險(xiǎn)中的部分健康保險(xiǎn)），當(dāng)被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)發(fā)生屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故后，通過(guò)保險(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償手段（賠付、修理、重置）使被保險(xiǎn)人恢復(fù)到受災(zāi)前的經(jīng)濟(jì)狀況，被保險(xiǎn)人絕對(duì)不能因?yàn)楸ｋU(xiǎn)事故遭受損失而獲得額外的收益，且“以保險(xiǎn)金額為限、以實(shí)際損失為限、以可保利益為限”。為什么這樣規(guī)定呢？這是為了防止引發(fā)“道德風(fēng)險(xiǎn)”，即被保險(xiǎn)人為了通過(guò)保險(xiǎn)公司的賠償獲取額外的、超過(guò)原有經(jīng)濟(jì)損失數(shù)額的金錢而故意制造保險(xiǎn)事故，構(gòu)成犯罪，進(jìn)而損害社會(huì)公共利益，這也是《保險(xiǎn)法》第2條為什么將財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)與人身險(xiǎn)分別定義的原因。人身保險(xiǎn)為什么不適用補(bǔ)償原則呢？因?yàn)槿说纳眢w、生命是不可估價(jià)的，人在購(gòu)買人壽保險(xiǎn)時(shí)，不用先估計(jì)自己的價(jià)值是多少，再?zèng)Q定保險(xiǎn)金額。而且以后賠償?shù)姆绞绞牵骸敖o付”，即一次性支付保險(xiǎn)賠償金，因此，在人身保險(xiǎn)中，不存在超額投保、不足額投保、重復(fù)投保、比例賠付、代位追償?shù)囊?guī)定。
但是，在人身保險(xiǎn)中惟獨(dú)有一些例外，那就是在健康保險(xiǎn)中的“住院醫(yī)療、意外傷害醫(yī)療、意外傷害殘疾補(bǔ)助、普通醫(yī)療、綜合醫(yī)療、（部分）手術(shù)醫(yī)療”等險(xiǎn)種，適用“補(bǔ)償原則”，即：不能重復(fù)報(bào)銷、賠付，被保險(xiǎn)人不能因?yàn)樯�、住院、吃藥而獲取額外的收益。在實(shí)際操作中，保險(xiǎn)公司在以上險(xiǎn)種的條款中除了規(guī)定免賠額、比例賠付以外，還規(guī)定必須提交發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證，不能是復(fù)印件，并且這些原始憑證均由保險(xiǎn)公司存檔，不再交給患者，患者及其家屬不能也無(wú)法再到其所在單位和其他保險(xiǎn)公司進(jìn)行理陪。當(dāng)然，在人身保險(xiǎn)中的特種疾病險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)屬于給付性質(zhì)，不存在不能重復(fù)報(bào)銷和賠付的問(wèn)題，即：被保險(xiǎn)人同時(shí)在多家保險(xiǎn)公司投保后，發(fā)生了屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)事故后，各家保險(xiǎn)公司都要一次性賠付保險(xiǎn)金。而且在實(shí)際操作中，特種疾病險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)的理賠一般只需要醫(yī)院的診斷證明（甚至是復(fù)印件）就可以了，而不用各種明細(xì)的原始單據(jù)。
弄清基本問(wèn)題后，本案的焦點(diǎn)也就迎刃而解了。本案中的原告除了參加社會(huì)保險(xiǎn)（即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)），又投保了商業(yè)保險(xiǎn)，這兩個(gè)沖突嗎？是沖突的，就是當(dāng)本案原告在其所在單位報(bào)銷后，如果商業(yè)保險(xiǎn)公司再進(jìn)行理陪，他就會(huì)因?yàn)榇舜紊∽≡憾@取了額外的收益，這是不可以的，是違反補(bǔ)償原則的。社會(huì)保險(xiǎn)雖然不屬于商業(yè)保險(xiǎn)的范疇，但他在所屬單位報(bào)銷后，醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)全部要上交，保險(xiǎn)公司可以以他缺少必要的單據(jù)而予以拒賠，這在《保險(xiǎn)法》第23條是有明文規(guī)定的。假設(shè)，他經(jīng)過(guò)確診得的是重大疾病，不管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)怎樣報(bào)銷，報(bào)銷多少，都不影響各家商業(yè)保險(xiǎn)公司再對(duì)他進(jìn)行一次性給付保險(xiǎn)金。因?yàn)檫@兩個(gè)險(xiǎn)種屬于給付性質(zhì)，而不是補(bǔ)償性質(zhì)。
綜上，本律師認(rèn)為此案的原告在得到社保中心的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的報(bào)銷后，不能再到商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。
牟子健 律師
2004年9月21日
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