原標題：男子未在醫(yī)院購買抗癌藥物 保險公司拒絕賠付 法院：患者遵醫(yī)囑外出買藥，應(yīng)獲賠付

　　記者 曹菲

　　近年來，越來越多的人選擇購買保險給未來提供一份保障。然而，如果不夠仔細謹慎，很有可能落入保險條款的“坑”。

　　近日，四川自貿(mào)區(qū)法院公布了典型金融案例，在一起人身保險合同糾紛案中，李某治療淋巴癌期間，未在指定醫(yī)院檢查、購藥，保險公司以此不符合合同條款為由拒絕賠付。法院審理認為，李某是遵醫(yī)囑外出購藥、檢查，并非個人錯誤，判決保險公司全額賠付262633元醫(yī)藥費。

　　案情回顧

　　男子遵醫(yī)囑外出買藥 保險公司因此拒絕賠付

　　法院介紹，李某在某保險公司四川分公司處投保了“國壽康悅醫(yī)療保險 （A 款）”，保險金額為600000元。之后，這款保險停售，李某轉(zhuǎn)投“國壽如E康悅百萬醫(yī)療保險 （A 款）”，保險金額為2050000元。

　　在保險期間內(nèi)，李某被醫(yī)院診斷為淋巴癌，住院期間以及出院后在普通藥房購買藥品用于癌癥治療，共產(chǎn)生醫(yī)藥費262633元。保險公司以李某未在合同約定的二級以上（含二級）醫(yī)院進行治療并購買藥物為由拒絕賠付。

　　原來，李某購買的第一款保險只規(guī)定“藥品費是指根據(jù)醫(yī)生處方使用的具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書的國產(chǎn)或進口藥品”，但是第二款保險中增加了“在醫(yī)院藥房購買”的內(nèi)容。

　　法院審理認為，增加內(nèi)容實質(zhì)上減輕或免除了保險人的責(zé)任，系免責(zé)條款。然而，在李某轉(zhuǎn)投保時，保險公司卻未作提示和明確說明，該條款不產(chǎn)生效力。

　　此外，李某在醫(yī)院外檢查、買藥也是有充分理由的。由于李某就診的醫(yī)院對用于其治療的處方藥品庫存不足，同時無相應(yīng)的檢查器械，他只能遵醫(yī)囑外出購買案涉處方藥品、進行檢查，相關(guān)責(zé)任并非李某過錯所致。

　　綜合以上理由，法院判決保險公司賠付李某因治療案涉疾病產(chǎn)生的醫(yī)藥費共計262633元。

　　法官說法

　　保險公司應(yīng)履行免責(zé)條款提示、說明義務(wù)

　　承辦法官介紹，近年來，各保險公司為了滿足人們?nèi)找嬖鲩L的保險服務(wù)需求，開發(fā)了大量各式各樣的保險產(chǎn)品。這些產(chǎn)品為人們提供了多元的投保選擇，同時也為保險公司與投保人之間的利益平衡埋下了更為復(fù)雜的伏筆，其中最為關(guān)鍵的就是對保險合同中的免責(zé)條款作出公正的理解與適用。

　　“本案系保險合同免責(zé)條款適用的一起典型案例?！背修k法官說。該案的審判有利于彰顯《保險法》平衡投保人與保險公司利益的立法價值，更有利于引導(dǎo)保險公司全面履行免責(zé)條款適用的提示、說明義務(wù)，為構(gòu)建健康、有序、法治的保險市場環(huán)境做出了充分貢獻。

　　他進一步解釋，本案將《保險法》對于投保人權(quán)利保護側(cè)重的抽象立法價值，通過司法裁判的方式凝結(jié)為具體的，可直接使用的裁判規(guī)則，這對于引導(dǎo)保險公司依法合理設(shè)置保險合同中的免責(zé)條款具有重要意義，有利于以司法之力治理保險行業(yè)免責(zé)條款設(shè)置的亂象，更利于體現(xiàn)司法對投保人尤其是重癥患者的強大保護力度，充分彰顯了人民司法公正度與溫度的深度融合。

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責(zé)任編輯：陳嘉輝