原標(biāo)題：專(zhuān)家答疑|未如實(shí)告知，一定不能理賠嗎？典型判例告訴你：未必！

　　絕大多數(shù)的理賠糾紛，都源于投保存在不如實(shí)告知。但并不意味著，只要存在不如實(shí)告知，就一定不能獲得理賠。

　　今天，我們推出如實(shí)告知第二期內(nèi)容，也是大家非常關(guān)心的一個(gè)話題——不如實(shí)告知，就一定不能賠嗎？

　　這一次，資深核保專(zhuān)家王輝將通過(guò)兩個(gè)不如實(shí)告知的經(jīng)典理賠審判案例來(lái)做總結(jié)分析。

　　案例1：甲狀腺癌拒賠

　　2014年8月，王女士為自己投保某公司重疾險(xiǎn)，保額30萬(wàn)元，投保時(shí)告知健康正常，公司以標(biāo)準(zhǔn)體承保，無(wú)保全記錄。2016年1月，被保人因甲狀腺惡性腫瘤住院，出院后來(lái)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重疾理賠。

　　經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，王女士于2014年1月在江源醫(yī)院門(mén)診檢查，結(jié)果為“甲狀腺?gòu)浡愿淖儼樽笕~結(jié)節(jié)”。公司審核中心要求下發(fā)二核函，針對(duì)甲狀腺惡性腫瘤及復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　2016年4月，王女士至江蘇省無(wú)錫市梁溪區(qū)人民法院起訴保險(xiǎn)公司，要求保險(xiǎn)公司正常賠付30萬(wàn)元保額。2016年8月開(kāi)庭，法院一審判決客戶(hù)敗訴，駁回客戶(hù)訴求。

　　2017年4月，王女士上訴至江蘇省無(wú)錫市中級(jí)人民法院，之后自己撤訴。

　　案例2：甲狀腺癌獲賠

　　同樣是一起甲狀腺癌案例。

　　2013年10月，張先生投保某公司重疾險(xiǎn)，在投保時(shí)告知如下：2012年曾參加體檢，結(jié)果正常；2013年6月曾參加體檢。

　　合同生效8個(gè)月后，張先生因甲狀腺癌手術(shù)申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司調(diào)查到張先生2013年6月體檢報(bào)告中顯示甲狀腺結(jié)節(jié)，故以客戶(hù)投保前未如實(shí)告知甲狀腺結(jié)節(jié)為由拒賠。張先生表示自己在投保時(shí)已經(jīng)如實(shí)告知2013年體檢事宜，不存在未如實(shí)告知事項(xiàng)，遂將保險(xiǎn)公司起訴至法院。

　　法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險(xiǎn)告知義務(wù)制度在于保險(xiǎn)人和投保人之間合理地分配搜集風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息的責(zé)任，而非將搜集風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息的責(zé)任完全附加于投保人。投保人如實(shí)告知義務(wù)的范圍以“問(wèn)詢(xún)”和“明知”為限，對(duì)于“明知”應(yīng)從主觀、客觀兩方面進(jìn)行審查；保險(xiǎn)人對(duì)投保人的告知在特定情形下應(yīng)付一定的核實(shí)義務(wù)，未盡核實(shí)義務(wù)不得以投保人未如實(shí)告知進(jìn)行抗辯。

　　本案中的情形恰好屬于上述情形，保險(xiǎn)人未要求客戶(hù)進(jìn)一步提供2013年的體檢報(bào)告，未盡到進(jìn)一步核實(shí)的義務(wù)，故判決保險(xiǎn)公司敗訴，正常承擔(dān)保險(xiǎn)金支付的責(zé)任。

　　總結(jié)：

　　1．消費(fèi)者在投保時(shí)應(yīng)盡到如實(shí)告知義務(wù)，如上期如實(shí)告知中提到：“問(wèn)到了就告知，沒(méi)有問(wèn)到可以不告知”?！緦?zhuān)家答疑】 買(mǎi)保險(xiǎn)怎樣“如實(shí)告知”？核保專(zhuān)家權(quán)威解答：謹(jǐn)防六大誤區(qū) ，記住一大原則！

　　2．保險(xiǎn)公司也應(yīng)梳理自己的管理及服務(wù)流程，減少銷(xiāo)售及服務(wù)過(guò)程中的瑕疵，加強(qiáng)對(duì)客戶(hù)關(guān)愛(ài)，提升行業(yè)形象，不能將如實(shí)告知的義務(wù)完全附加在投保人身上。

　　3．如未告知事項(xiàng)對(duì)投保險(xiǎn)種承保沒(méi)有重大影響，保險(xiǎn)公司通常會(huì)正常賠付；反之，如未告知事項(xiàng)對(duì)投保險(xiǎn)種承保有重大影響，則會(huì)根據(jù)影響程度，給予加費(fèi)、除責(zé)、拒保等處理。

　　4．近幾年的保險(xiǎn)糾紛案例，越來(lái)越多的判決支持保險(xiǎn)公司對(duì)客戶(hù)未如實(shí)告知所做的拒賠結(jié)論，對(duì)于惡意騙保的行為，即使是合同生效滿(mǎn)兩年（下一期，我們會(huì)對(duì)兩年不可抗辯原則做詳細(xì)解答），仍有可能拒賠解約，不退還保費(fèi)。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)法的目的是在保護(hù)客戶(hù)權(quán)益的同時(shí)，也絕不能鼓勵(lì)保險(xiǎn)欺詐行為。

　　事實(shí)上，帶病投保是再正常不過(guò)的一件事情，所以，即便身體異常，也大可不必隱瞞，堂堂正正一樣可順利投保：

　　1．智能核保

　　即在帶有智能核保功能的互聯(lián)網(wǎng)銷(xiāo)售產(chǎn)品上自動(dòng)核保。在填寫(xiě)健康告知時(shí)，可以選擇告知自己某些身體異常，頁(yè)面上可立刻顯示出是否可購(gòu)買(mǎi)該產(chǎn)品，且不會(huì)留下拒保記錄。

　　2．人工預(yù)核保

　　如果不確定自己的健康問(wèn)題屬于哪種情況，或者智能核保里面沒(méi)有相應(yīng)的選項(xiàng)，那么可以考慮人工預(yù)核保。

　　很多產(chǎn)品健康詢(xún)問(wèn)會(huì)問(wèn)到既往在其他公司投保時(shí)是否有非標(biāo)（加費(fèi)、除責(zé)、延期、拒保）記錄，這也是廣大從業(yè)者和消費(fèi)者經(jīng)常糾結(jié)的問(wèn)題。其實(shí)大可不必太過(guò)糾結(jié)，因非標(biāo)原因絕大多數(shù)情況是客戶(hù)的既往病史，那么我們?cè)谕侗r(shí)只要告知清楚既往病史即可，盡到如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)既往非標(biāo)記錄不用過(guò)分擔(dān)心。

　　3．選擇健康告知寬松的產(chǎn)品

　　不同的產(chǎn)品對(duì)健康要求都會(huì)有差異，比如現(xiàn)在針對(duì)三高人群也可投保的防癌類(lèi)產(chǎn)品、針對(duì)特定疾病如糖尿病、甲狀腺癌推出專(zhuān)屬產(chǎn)品，對(duì)健康告知要求就相對(duì)寬松，還有開(kāi)門(mén)紅期間很多公司推出了更加寬松的核保政策，也是一個(gè)很好的機(jī)會(huì)。

　　4．線下多家同時(shí)投保

　　選擇線下同時(shí)投保多家保險(xiǎn)公司，選擇核保結(jié)論最好的公司投保。

　　對(duì)于帶病投保，保險(xiǎn)公司一般會(huì)給出以下5種處理結(jié)果：

　　1．正常承保：這是最理想的結(jié)果，將來(lái)如果出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司沒(méi)有拒賠的理由。

　　2．加費(fèi)承保：在正常保費(fèi)基礎(chǔ)上增加一定保費(fèi)比例通過(guò)承保，這時(shí)需衡量加費(fèi)情況是否在個(gè)人承受范圍，也可選擇調(diào)整保額達(dá)到承保目的。因?yàn)槿绻麑?lái)出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司依然沒(méi)有拒賠的理由。

　　3．除外責(zé)任：對(duì)于某些特定疾病不予承保，比如，乳腺癌除外、甲狀腺癌除外，其他正常承保。

　　4．延期承保：目前健康狀況不明，需要一定時(shí)間觀察，待明確診斷后才能決定是否承保。比如剛出院或剛做完手術(shù)，可能需一段時(shí)間（如半年、一年）后再?lài)L試投保。比如體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，通常需要明確診斷后或延期一段時(shí)間后才能投保。

　　5．拒絕承保：這是最壞的情況，保險(xiǎn)公司不接受你的投保申請(qǐng)。因?yàn)槟愕睦碣r風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)他們的風(fēng)險(xiǎn)承受范圍。

　?。▏?guó)際金融報(bào)記者 羅葛妹）

責(zé)任編輯：賈振飛 2031864307