原標(biāo)題：新版健康險管理辦法催生行業(yè)新變局

　　圖蟲創(chuàng)意 圖

　　與舊版相比，新版《管理辦法》主要出現(xiàn)九大明確的監(jiān)管變化：　

　　● 醫(yī)療意外保險成為健康險一員；

　　● 保險公司在滿足一定條件下，可以對長期健康保險產(chǎn)品費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整；

　　● 1年期及以下短期健康險不得保證續(xù)保，財(cái)險公司只能經(jīng)營短期健康險；

　　● 健康保險產(chǎn)品不得強(qiáng)制搭售其他產(chǎn)品；

　　● 不得利用基因檢測資料對消費(fèi)者進(jìn)行區(qū)別定價；

　　● 將健康管理服務(wù)成本從現(xiàn)行規(guī)定的12%提高至20%；

　　● 鼓勵保險公司開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品；

　　● 鼓勵保險公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險管理水平；

　　● 引導(dǎo)險企健康扶貧。

　　11月12日，銀保監(jiān)會官網(wǎng)公布了新版《健康保險管理辦法》（下稱《管理辦法》），這是其自2006年發(fā)布以來的首次大修。據(jù)披露，《管理辦法》已經(jīng)中國銀保監(jiān)會2018年第6次主席會議通過，自2019年12月1日起施行。

　　一文既出，八方震蕩。一時間，眾多保險行業(yè)人士紛紛轉(zhuǎn)發(fā)此條消息，頗受鼓舞。

　　與舊版相比，新版《管理辦法》主要出現(xiàn)九大明確的監(jiān)管變化：一、 醫(yī)療意外保險成為健康險一員；二、保險公司在滿足一定條件下，可以對長期健康保險產(chǎn)品費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整；三、1年期及以下短期健康險不得保證續(xù)保，財(cái)險公司只能經(jīng)營短期健康險；四、健康保險產(chǎn)品不得強(qiáng)制搭售其他產(chǎn)品；五、不得利用基因檢測資料對消費(fèi)者進(jìn)行區(qū)別定價；六、將健康管理服務(wù)成本從現(xiàn)行規(guī)定的12%提高至20%；七、鼓勵保險公司開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品；八、鼓勵保險公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險管理水平；九、引導(dǎo)險企健康扶貧。

　　全面修訂

　　記者了解到，近年來，我國健康保險發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了深刻變化。今年前三季度，健康保險保費(fèi)收入5677億元，同比增長31%，占人身保險市場的22%，健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)涵、保障人群都發(fā)生了巨大變化。

　　中國銀保監(jiān)會有關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，從外部環(huán)境看，我國經(jīng)濟(jì)社會有了長足發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面深化，全民醫(yī)保體系基本建成，醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)不斷改進(jìn)；從行業(yè)內(nèi)部看，城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)現(xiàn)全覆蓋、個人稅收優(yōu)惠型健康保險全面推開，健康保險市場快速發(fā)展；從發(fā)揮功能和作用方面看，健康保險已成為國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是保險業(yè)服務(wù)民生的重要領(lǐng)域。

　　這些對健康保險制度建設(shè)和市場監(jiān)管提出了許多新的問題和挑戰(zhàn)。

　　實(shí)際上，原保監(jiān)會在2017年就曾發(fā)布過《健康保險管理辦法（征求意見稿）》。如今，修訂后的《管理辦法》“千呼萬喚始出來”。

　　《管理辦法》共九章：

　　第一章為總則部分，明確了《管理辦法》的目的依據(jù)和適用范圍，并對健康保險的分類和相關(guān)概念作出規(guī)定。

　　第二章明確了健康保險的經(jīng)營條件，對保險公司專業(yè)能力提出了要求。

　　第三章、第四章對健康保險產(chǎn)品的開發(fā)設(shè)計(jì)、備案審批、銷售和理賠管理等作出明確規(guī)定。

　　第五章明確和統(tǒng)一了財(cái)產(chǎn)險、人身險公司健康保險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金評估規(guī)則。

　　第六章對保險公司提供健康管理服務(wù)進(jìn)行了規(guī)范，鼓勵健康保險與健康管理服務(wù)相結(jié)合。

　　第七章至第九章對再保險管理、法律責(zé)任及《管理辦法》實(shí)施等作了規(guī)定。

　　《國際金融報》記者從全民云董事長李政懷處了解到，新版《管理辦法》的核心原則是以客戶為中心、讓保險回歸保障；對保險條款清晰簡單的要求使消費(fèi)者更易了解，不易被誤導(dǎo)銷售；對精算師的專業(yè)操守、經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰σ蟾?；明確了保險責(zé)任與健康服務(wù)的界限，有利于行業(yè)及專業(yè)監(jiān)管。

　　監(jiān)管方面表示，《管理辦法》突出健康保險保障屬性，適應(yīng)健康保險經(jīng)營和監(jiān)管的新形勢和新要求，著力滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，從健康保險定義分類、產(chǎn)品監(jiān)管、銷售經(jīng)營等方面作了全面修訂，規(guī)范健康保險產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售經(jīng)營和理賠行為，鼓勵健康保險充分承擔(dān)社會責(zé)任。

　　九大變化

　　具體來看，為適應(yīng)時代發(fā)展，新版《管理辦法》主要有了九大變化：

　　1． 醫(yī)療意外保險成為健康險一員。

　　第二條 本辦法所稱健康保險，是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護(hù)理保險以及醫(yī)療意外保險等。

　　本辦法所稱醫(yī)療意外保險，是指按照保險合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險人提供保障的保險。疾病保險、醫(yī)療保險、護(hù)理保險產(chǎn)品的等待期不得超過180天。

　　2．一定條件下，長期健康保險產(chǎn)品費(fèi)率可進(jìn)行調(diào)整。

　　第二十條 保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定對長期健康保險產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，并明確注明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件。

　　長期健康保險產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整應(yīng)當(dāng)遵循公平、合理原則，觸發(fā)條件應(yīng)當(dāng)客觀且能普遍適用，并重新報送審批或者備案。

　　第十五條 長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于15天。

　　3．短期健康險不得保證續(xù)保，財(cái)險公司只可經(jīng)營短期健康險。

　　監(jiān)管方面表示，《管理辦法》在產(chǎn)品規(guī)范和經(jīng)營銷售方面，明確經(jīng)營健康保險應(yīng)當(dāng)具備的條件，推進(jìn)提升經(jīng)營專業(yè)化水平；堅(jiān)持健康保險保障屬性，明確各類健康保險產(chǎn)品的產(chǎn)品特點(diǎn)和要求。

　　第四條 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。長期健康保險，是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。長期護(hù)理保險保險期間不得低于5年。短期健康保險，是指保險期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。保證續(xù)保條款，是指在前一保險期間屆滿前，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照原條款和約定費(fèi)率繼續(xù)承保的合同約定。

　　也就是說，短期的1年期及以下健康險不得有保證續(xù)保條款的表述！

　　此外，依法成立的健康保險公司、人壽保險公司、養(yǎng)老保險公司，經(jīng)銀保監(jiān)會批準(zhǔn)，可以經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)。前款規(guī)定以外的保險公司，經(jīng)銀保監(jiān)會批準(zhǔn)，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)。

　　也就是說，財(cái)險公司只能經(jīng)營短期健康險業(yè)務(wù)。

　　4．健康保險產(chǎn)品不得強(qiáng)制搭售其他產(chǎn)品。

　　第三十五條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險條款和保險費(fèi)率。

　　第三十六條 經(jīng)過審批或者備案的健康保險產(chǎn)品，除法定理由和條款另有約定外，保險公司不得拒絕提供。

　　保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得強(qiáng)制搭配其他產(chǎn)品銷售。

　　5．引導(dǎo)險企健康扶貧。

　　第二十八條 醫(yī)療保險產(chǎn)品可以在定價、賠付條件、保障范圍等方面對貧困人口適當(dāng)傾斜，并以書面形式予以明確。

　　6．不得利用基因檢測資料對消費(fèi)者進(jìn)行區(qū)別定價。

　　第三十八條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料；也不得要求投保人、被保險人或者受益人提供上述信息。

　　保險公司不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。

　　7．鼓勵保險公司開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品。

　　第三十條 鼓勵保險公司開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品，對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障。

　　第三十三條 鼓勵保險公司提供創(chuàng)新型健康保險產(chǎn)品，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。

　　8．鼓勵保險公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險管理水平。

　　在鼓勵創(chuàng)新的同時，保險的保障功能仍然是第一性的。險企的風(fēng)控必不可少。

　　第三十一條 鼓勵保險公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險管理水平。對于事實(shí)清楚、責(zé)任明確的健康保險理賠申請，保險公司可以借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段，對被保險人的數(shù)字化理賠材料進(jìn)行審核，簡化理賠流程，提升服務(wù)效率。

　　第三十二條 保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險產(chǎn)品實(shí)際賠付經(jīng)驗(yàn)，對產(chǎn)品定價進(jìn)行回溯、分析，及時修訂新銷售的健康保險產(chǎn)品費(fèi)率，并按照銀保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或者備案。

　　第三十四條 保險公司開發(fā)的創(chuàng)新型健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合《保險法》和保險基本原理，并按照有關(guān)規(guī)定報銀保監(jiān)會審批或者備案。

　　第五十九條 保險公司應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮健康保險費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。

　　9．健康管理服務(wù)成本由12%提至20%。

　　第五十七條 健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險費(fèi)的20%。超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價，不計(jì)入保險費(fèi)，并在合同中明示健康管理服務(wù)價格。

　　專章寫入

　　值得注意的是，《管理辦法》首次將健康管理以專章寫入，對健康管理的主要內(nèi)容、與健康保險的關(guān)系定位、費(fèi)用列支等方面予以明確。保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險評估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。

　　《管理辦法》新規(guī)定，健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險費(fèi)的20%，是一項(xiàng)重大變化。

　　在此前2006年8月7日發(fā)布的《健康保險管理辦法》（保監(jiān)會令2006 年第8號）中，該成本比例為12%。而業(yè)內(nèi)人士表示，這一比例目前已遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足市場的需求。

　　此外，第六十八條規(guī)定，保險中介機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員銷售健康保險產(chǎn)品適用本辦法，第六十七條規(guī)定，相互保險組織經(jīng)營健康保險適用本辦法。

　　記者了解到，目前，相互保險公司的確在這一領(lǐng)域已有探索。例如，眾惠相互保險社與健帆生物（SZ300529）聯(lián)合推出的“愛多多·腎病關(guān)愛互助計(jì)劃”，以“健康管理+專病保險”的組合，關(guān)注慢性腎臟病人群（CKD），項(xiàng)目中包含全國首款面向慢性腎臟病患者可帶病投保的相互保險產(chǎn)品。

　　下一步，銀保監(jiān)會相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將繼續(xù)深入貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于發(fā)展健康保險的部署要求，推動健康保險更好地服務(wù)國家醫(yī)改工作和健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施：

　　一是做好《管理辦法》的宣傳工作，引導(dǎo)行業(yè)回歸保障，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保障需求。

　　二是完善健康保險相關(guān)制度。完善重大疾病定義、修訂重疾發(fā)生率表，用足用好稅優(yōu)健康保險政策，研究制定保險業(yè)健康管理服務(wù)指引，鼓勵保險業(yè)參與國家長期護(hù)理保險試點(diǎn)等。

　　三是加大監(jiān)管力度，規(guī)范健康保險市場秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，促進(jìn)健康保險持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展。

責(zé)任編輯：陳鑫