原標題：重疾險征求意見即將結(jié)束 過渡期會否“從寬賠付”受關(guān)注

　　證券時報記者 潘玉蓉 鄧雄鷹 劉敬元

　　7月1日，重疾險定義修訂將停止面向社會公開征求意見。6月底，一波針對重疾險定義修訂的營銷熱潮已然來臨，“新版重疾險四降一限兩不?！薄ⅰ凹谞钕侔┙窈蟛毁r全額”、“7月1日之前再沒買就虧了”等等，類似言論在網(wǎng)絡(luò)和線下銷售中頻頻出現(xiàn)。

　　真實情況如何？重疾新定義對消費者有利還是對保險公司有利？賠付標準會否更嚴苛？

　　重疾險定義修改與公眾利益息息相關(guān)，證券時報記者對此進行了摸底。

　　重疾更重

　　引入輕癥調(diào)節(jié)

　　證券時報記者對比重疾新舊條款發(fā)現(xiàn)，新定義的主要變化有三個：一是規(guī)范定義的病種由25變28種；二是重疾的標準更“重”，對重疾需要達到的狀態(tài)指標更細化；三是增加輕癥概念，對輕癥少量賠付，以平衡重疾定義收緊帶來的理賠減少。

　　在6大核心病種中，新定義在惡性腫瘤、腦中風后遺癥、慢性腎功能衰竭前都加了“嚴重”二字，“急性心肌梗塞”改為“較重急性心肌梗死”。

　　整體而言，新版定義對大部分疾病描述增加了“嚴重”二字，對診斷指標和保障范圍細化，這些修改可以減少理賠糾紛，但也讓重疾險更“重”。

　　重疾定義收緊，勢必帶來賠付的減少，為了彌補這一缺口，新版重疾定義引入輕癥概念，可謂 “讓重疾的歸重疾，輕癥的歸輕癥”。

　　輕癥有3個，即輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死和輕度腦中風后遺癥。其中最引人關(guān)注的是，“輕度惡性腫瘤”涵蓋了在“嚴重惡性腫瘤”定義中除外的甲狀腺癌、皮膚癌、交界性腫瘤等程度較輕的癌癥，輕癥可賠付不超過30%的保額。

　　4病種理賠更緊

　　6病種變松

　　一位保險公司人士用“定義收緊，賠付放寬”來描述新定義下的重疾險。

　　重疾定義收緊，與賠付條件放寬同步進行。對比新舊定義，有4種疾病的賠付條件更緊，6種疾病賠付偏松，5種疾病的賠付條件有緊也有松，10種疾病不變。

　　保險公司普遍認為，新定義回歸了重疾的初衷，即病情嚴重、治療花費巨大的疾病才能被稱為重疾。

　　但也有人認為，一直以來，是保險公司的銷售行為讓消費者產(chǎn)生了不合理的預(yù)期，是重疾糾紛的源頭，并不能全怪疾病定義太松，疾病定義寬松對消費者更有利。

　　很多人購買重疾險，希望罹患重大疾病的時候“確診即賠”，但殊不知，保險業(yè)的重疾定義與醫(yī)學(xué)意義上的重疾定義并不同。這中間產(chǎn)生很多誤導(dǎo)。太保壽險人士表示，為了避免消費者將其等同于醫(yī)學(xué)意義上的重疾定義，引起誤導(dǎo)，特將部分重疾病種名稱里添加“嚴重”二字，以示區(qū)分。

　　在理賠實踐中，保險公司真的會根據(jù)新定義的標準，“讓利于民”嗎？有人擔憂，新定義與2007年版相比，有地方變嚴了，有地方變得寬松，這會不會造成保險公司選擇性地增加賠付少的病種，讓未來的重疾險理賠更難？

　　這個現(xiàn)象，或許將通過保險公司的競爭來形成制約。新華保險相關(guān)部門人士表示，目前市場上重大疾病產(chǎn)品競爭比較充分，保險公司的疾病選擇會綜合考慮市場競爭、疾病長期風險的可控性等。

　　舊保單理賠標準存爭議

　　在重疾定義修訂版征求意見稿的附則中提到，規(guī)范發(fā)布之日前已生效的重大疾病保險合同，保險公司應(yīng)按該保險合同約定做好相關(guān)服務(wù)工作。這給將來的賠付工作指出了方向，但又不十分明確。

　　比如，在舊保單中，冠狀動脈搭橋術(shù)要求實施開胸手術(shù)才能賠，但新保單只需要切開心包即可，因為在醫(yī)療實務(wù)中，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為主流治療方案。未來，如果舊保單按照舊定義，是否意味著這類手術(shù)只要不開胸，保險公司仍舊可以不賠？

　　根據(jù)2019年12月實施的《新健康險管理辦法》第23條，“被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”也就是說，當舊保單以通行的醫(yī)學(xué)診斷標準確診疾病了，保險公司也不得拒賠。

　　又如備受關(guān)注的甲狀腺癌，在舊定義下，甲狀腺癌并未在重疾險責任中除外，新定義下，甲狀腺癌I期或更輕分期歸為輕癥，賠付不高于保額30%。未來，如果舊保單客戶要求按照舊定義全額賠付，保險公司是否不得拒絕？

　　還有不少問題在路上。新規(guī)雖然要求“舊保單遵照舊合同約定”，但醫(yī)學(xué)技術(shù)每年都在發(fā)生變化。保險是長期責任，賠付也應(yīng)該合乎發(fā)展形勢。

　　證券時報記者采訪多位保險公司相關(guān)部門人士，不同保險公司對此態(tài)度不同。

　　太保壽險表示，對于新定義生效前的舊保單合同，將依據(jù)舊定義標準進行核賠，對于新定義生效后的新保單合同，將依據(jù)新定義標準進行核賠。

　　鼎誠人壽產(chǎn)品精算部負責人許景表示，實務(wù)操作中，保險公司會綜合考慮被保險人的實際情況、保險條款的責任范圍、現(xiàn)行醫(yī)療診斷標準的情況等因素，按照《規(guī)范》的指引，并結(jié)合行業(yè)的通常做法來做出理賠判斷。

　　同方全球人壽產(chǎn)品開發(fā)部總經(jīng)理季細軍認為，根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標準確診的疾病，保險公司會認可；在沒有特別規(guī)定的情況下，舊保單按原有的保險責任進行賠付；在原有的重疾定義中“惡性腫瘤”并未將I期或更輕分期的甲狀腺癌除外。

　　招商信諾相關(guān)部門人士也表示，在新規(guī)定實施前購買的保單，只要舊保單不退，客戶希望按原條款理賠，保險公司是不可以拒賠的。

　　將出臺過渡期方案

　　據(jù)保險公司人士透露，保險業(yè)協(xié)會正在研究制定過渡期的方案，并將與規(guī)范一起發(fā)布。國壽、平安、太保、新華、同方全球、招商信諾、鼎誠人壽、橫琴人壽等均在為新舊定義銜接做準備。

　　有不愿意透露姓名的保險公司人士呼吁，鑒于重疾新定義對重疾發(fā)生率也有影響，呼吁重疾定義修訂和新版重疾發(fā)生率表同時出臺，便于保險公司對產(chǎn)品進行合理定價。

　　另外，他還呼吁建立重大疾病產(chǎn)品可保重大疾病和輕癥疾病病種庫。除了28種重疾和3種輕癥疾病之外，建議相關(guān)部門盡快建立和發(fā)布重疾產(chǎn)品其他種類的重大疾病和輕癥疾病的示范庫及示范釋義，以便保險公司及時對現(xiàn)有產(chǎn)品進行調(diào)整和升級。

　　此外，還有公司呼吁，過渡期間老定義下的重疾產(chǎn)品可繼續(xù)銷售，以做好重疾定義在產(chǎn)品端的切換。

　　2020年并不是重疾險第一次面臨新舊規(guī)則銜接的問題。2007年，首版重大疾病保險定義及使用規(guī)范出臺時，也面臨著類似的過渡問題。當時中國保險行業(yè)協(xié)會表示，對新老保單過渡問題不會制定具體細則，由各家保險公司與消費者協(xié)商解決。

　　2007版重疾定義下發(fā)后僅一周，信誠人壽（現(xiàn)中信保誠人壽）、中意人壽、合眾人壽和人保壽險4家保險公司做出了“從寬賠付”的承諾。

　　本次重疾定義大修后，是否會出現(xiàn)從寬賠付的聲音，值得保持關(guān)注。

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責任編輯：王進和